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Full text of "Étude sur la pleurésie diaphragmatique"

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SUR LA 



PLEURESIE DlûPHRAGMftTIQUE 



T XJ O E 



SUR LA 



PLEURÉSIE DIAPHRAGMATIQUE 



PAR 



Le D' G. HERMIL, 

Interne des hôpitaux de Paris, 
Ancien interne de la Maternité de l'hôpital Cochin et des hôpitaux de Grenoble. 



PARIS 

V. ADRIEN DELAHAYE ET C«, LIBRAIRES- ÉDITEURS 

PLACE DE l'école-de-médecine 

1879 



É T XJ 13 E 



SUR LA 

PLEURESIE DIAPHRAGMATIQUE 

ifii i g< 



INTRODUCTION 

Le sujet que nous avons choisi pour notre thèse inaugu- 
rale n'est pas nouveau assurément; la pleurésie diaphrag- 
matique, confondue jusqu'au commencement de ce siècle 
avec des affections diverses où le délire était le symptôme 
dominant et avec l'inflammation du diaphragme lui-même, 
a été l'objet, en France et à l'étranger, de travaux remar- 
quables, parmi lesquels nous citerons surtout ceux de 
Laënnec, Andral, Gueneau de Mussy, William Stone, etc. 
Les auteurs classiques qui ont traité des maladies des or- 
ganes respiratoires accordent tous une mention spéciale 
à la localisation de la pleurésie dans la région diaphrag- 
raatique. Quelques thèses soutenues sur ce sujet et un cer- 
tain nombre d'observations publiées dans les divers recueils 
de Médecine permettent de compléter l'histoire de cette 
affection. 

Toutefois, si nous passons en revue ces différents écrits, 



nous constatons que l'importance attachée à cette variété 
de pleurésie relativement à sa gravité et à sa fréquence est 
loin d'être la même pour tous les auteurs ; tandis que pour 
les uns, en effet, cette maladié se montre rarement et se 
termine presque toujours d'une manière funeste, pour les 
autres, au contraire, sa fréquence serait assez grande, 
elle pourrait même être méconnue dans les cas légers et la 
plupart du temps elle aurait une issue favorable. 

En présence d'opinions si opposées, émises par des 
hommes dont le nom seul fait autorité en médecine et ap- 
puyées sur leur observation clinique, une plus longue 
expérience que la nôtre serait utile pour découvrir ce qui 
se trouve le plus en rapport avec la généralité des faits. 

Il nous aparu, toutefois, intéressantde réunir dans notre 
thèse, qui sera surtout un travail d'ensemble surla pleuré- 
sie diaphragmatique, le plus grand nombre de documents 
relatifs à cette affection, de mettre en parallèle les diffé- 
rentes opinions, de grouper les cas publiés jusqu'à ce jour, 
en les joignant à ceux qui nous ont été communiqués et 
à ceux qu'il nous a été donné d'observer nous-même, et d'en 
déduire des indications surtout relativement à la fréquence 
de cette maladie et à sa gravité , si discutée jusqu'à pré- 
sent. 

Nous nous proposons donc, après avoir donné un aper- 
çu historique de la question et avoir indiqué les causes 
et les lésions anatomiques de cette variété de pleurésie, de 
faire une étude complète des symptômes donnés comme 
caractéristiques et de décrire ensuite une forme bénigne de 
la maladie, dans laquelle quelques symptômes peuvent 
faire défaut, dont la marche est rapide et la terminaison 
favorable et qui même, pour certains auteurs pourrait pas- 
ser inaperçue; nous insisterons sur le diagnostic qui peut 
présenter parfois des difficultés et nous donnerons quel- 



ques indications sur le traitement, après avoir examiné les 
complications et surtout la terminaison et le pronostic 

de cette affection. 

Avant d'aller plus loin, qu'il nous soit permis d'expri- 
mer toute notre reconnaissance à un de nos maîtres, M. le 
docteur Bucquoy, qui a bien voulu nous aider de ses con- 
seils éclairés et en même temps, de remercier sincèrement 
nos excellents collègues ou amis qui ont eu l'obligeance de 
mettre à notre disposition certaines observations inédites 
qui figurent dons le cours de ce travail. 

HISTORIQUE 



L'histoire de la pleurésie diaphragmatique peut se par- 
tager en deux périodes bien distinctes, si l'on ne considère 
que les différents noms qui ont été donnés successivement 
à cette affection et le siège qui lui a été attribué. Dans une 
première période, qui se termine à peu près au commence- 
ment de notre siècle, les auteurs connaissaient assurément 
et décrivaient les lésions anatomiques et les principaux 
symptômes de cette pleurésie partielle, mais en la dési- 
gnant sous lesnoms dePhrénésie, Paraphrénésie,Diaphrag- 
matite, Diaphragmite, en plaçant le siège de l'inflamma- 
tion dans le muscle diaphragme lui-même et la confondant 
souvent dans leurs descriptions avec les affections des 
organes voisins ou même d'organes éloignés. 

Au commencement du siècle, les magnifiques recherches 
de Bichat sur les membrane» séreuses attirèrent l'attention 
sur les phlegmasies de la plèvre, et c'est surtout de cette 
époque que date la deuxième période, dans laquelle Laën- 
nec, Andral, Gueneau de Mussy, etc. attribuent à la plèvre 
diaphragmatique la part qui lui revient dans la maladie 



— 10 — 

dont nons allons nous occuper et font cesser la confusion 
qui existait jusqu'alors. 

Les auteurs anciens, qui, les premiers onl employé le 
mot de paraphrénésie (Paraphrenitis) désignaient sous ce 
nom plusieurs affections différentes comme siège mais qui 
avaient entre elles un symptôme commun, le délire. C'est 
ainsi qu'ils définirent sous ce nom, tantôt l'inflammation 
de la séreuse qui tapisse le diaphragme du côté de la poi- 
trine ou du côté de l'abdomen, tantôt l'inflammation du 
diaphragme lui-mȔme ou des organes voisins, thora- 
ciques ou abdominaux, parfois même celle du cerveau et 
de ses membranes. Hippocrate (I) cité par Van Swieten. 
décrit sous le nom de phrénésie (Phrenitis) l'inflammation 
du diaphragme, mais il a soin d'avertir que « la phrénésie 
peut être causée par d'autres maladies » et il ajoute qu'elle 
doit être traitée comme la péripneumonie. Œlginèteet Tral- 
lien, toujours d'après le mùme auteur, parlent également 
de la phrénésie qui survient, non dans les affections de la 
tôte, mais dans celles du diaphragme, phrénésie sympto- 
matique.qui pour eux, se distingue surtout, par la gêne 
de la respiration de la phrénésie vraie ou délire aigu avec 
fièvre intense dépendant d'une affection primitive du cer- 
veau ou de ses membranes. 

Celse, dans son traité « De medicina » (2), n'établit pas 
cette distinction et décrit seulement la phrénésie vraie ou 
démence aiguë accompagnée de fièvre. 

Rufus d'I- phèse, contemporain de Galien, paraît avoir 
employé le premier le mot de paraphrénésie (3); il écrit 
que la cloison membraneuse qui sépare les organes de la 
poitrine des organes abdominaux s'appelle 5ia<ppaY[;.a ou 

il> Hippocrate. De Morb., lib. III, cap. ix. 

(2) Celse. De medicina; lib. III, cap. xviii. 

(3) Rufus d'Ephèse. De qorpor. human. appell., lib. I. 



— 11 — 

(ppsveç (de 9pviv, esprit, quelques philosophes grecs de l'anti- 
quité plaçant dans le diaphragme le siège même de l'âme), 
et il ajoute que le mot de phrénitis devait être donné à l'in- 
flammation du diaphragme par la seule raison qu'il est 
d'usage, quand on veut désigner l'inflammation d'un or- 
gane de faire suivre le nom de l'organe de la terminaison 
itis : mais comme on désignait déjà sous ce nom une autre 
affection fébrile du cerveau avec délire furieux et continu, 
on a donné à la première le nom de paraphrénitis seule- 
ment pour les distinguer l'une de l'autre et non pas pour 
indiquer que la paraphrénésie est une phrénésie de peu 
d'intensité, comme la préposition para pourrait le faire 
croire. 

Galien (1), dans un chapitre intitulé « Des phrénitis qui 
dépendent de l'encéphale et de celles qui tiennent à Tin- 
flammation du diaphragme », divise les phrénitis en diver- 
ses espèces suivant qu'elles sont sous l'influence de fièvres 
ardentes, de pleurésies, de pneumonies ou d'affections du 
cerveau ; il ajoute qu'aucun organe enflammé ne cause un 
délire continu, sinon le diaphragme et c'est pour cela 
que, d'après lui, les anciens avaient donné au diaphragme 
le nom de çpsvsç, en raison des troubles de l'intelligence 
provoqués par l'inflammation de cette cloison. Il donne les 
caractères de la respiration dans cette affection et indique 
la rétraction de l'hjpochondre dont il fait un phénomène 
de début. 

On peut voir que jusqu'à cette époque le diaphragme 
seul est en cause ; les différents auteurs qui ont écrit sur 
la question jusqu'au commencement du xviii" siècle, 
auteurs dont les noms sont rapportés par Joseph Frank, 



(1) Galien. De locis affectis ; lib. V, cap. v. Traduction Darembe 
2" vol. 



continuent à employer les noms anciens de phrénésie et de 
paraphrénésie et assignent toujours le même siège à cette 
maladie. 

Boerhaave (1) le premier, dans ses aphorismes parus en 
1709, entrevoit l'erreur de ses devanciers et donne toujours 
sous le nom de paraphrénésie, il est vrai, une description 
assez complète de l'affection qui nous occupe : « Si une' 
maladie semblable à la pleurésie, dit-il, occupe cette par- 
tie de la plèvre qui recouvre le diaphragme ou le dia- 
phragme lui-même, il en résulte une maladie cruelle que 
l'on appelle la paraphrénésie, laquelle est beaucoup plus 
fréquente qu'on ne le croit communément ; cependant on 
la méconnaît souvent quand elle a lieu, on la néglige ou 
on la traite sous le nom d'une autre maladie. » 

Huxam (2), l'un des plus grande praticiens et un des 
meilleurs observateurs d'Angleterre, à propos des pleuré- 
sies, admet non-seulement l'inflammation primitive de la 
membrane supérieure du diaphragme, ou continuation de 
la plèvre, mais aussi l'inflammation consécutive ou secon- 
daire ; il la désigne encore sous le nom de paraphrénésie 
et en donne les principaux symptômes. 

Morgagni (3) donne une observation depleuropneumonie 
avec paraphrénésie dans laquelle le diaphragme, la plèvre 
d iaphragmatiqueetlà pie-mère furenttrouvées enflammées; 
mais il ne fait pas nécessairement dépendre le délire d'une 
lésion de ce muscle ou de son inflammation ; il cite deux 
observations du Sepulchretum ; dans l'une on trouva le dia- 
phragme en suppuration, après du délire, et dans l'autre, 
ce muscle attaqué d'une inflammation grave après une 
phrénésie, 

(1) Boerhaave. Aphorism. de cognosc. et curand. morbis, 1709. 

(2) Huxam. Essai sur les fièvres, 1747. 

(3) Morgagni. De sedibus et causis-morborum. Epist. VII, 1760. 



— 13 — 

Lieutaud (1), à propos de l'inflammation du diaphragme, 
rapporte trois observations empruntées à De Haen, Bonet 
et Blasius, observations dans lesquelles on retrouve les 
symptômes et les lésions de la pleurésie diaphragmatique; 
et dans un autre ouvrage (2), il consacre quelques lignes 
à la paraphrénésie, maladie dans laquelle, à l'ouverture 
des cadavres, on constate de l'inflammation de la plèvre 
sur la face convexe du diaphragme. 

Van Swieten, dans ses commentaires sur Boerhaave (3) 
admet l'inflammation de la membrane pleurale qui recou- 
vre le diaphragme, toujours sous le nom de paraphrénésie, 
et il s'étend longuement sur l'interprétation des symptômes 
donnés par Boerhaave. 

Selle (4), dans un chapitre intitulé : Inflammatio dia- 
phragmatis, donne les principaux symptômes de l'affection 
à laquelle on a conservé, sans raison valable, le nom de 
paraphrénésie et qu'il propose, le premier, de remplacer avec 
avantage par celui de diaphragmatite que Sagar change en 
diaphragmite, 

CuUen (5) et son traducteur Bosquillon admettent l'in- 
flammation de la partie de la plèvre qui recouvre le dia- 
phragme. 

Stoll (6) donne comme cas de diaphragmite deux obser- 
vations très-complètes de pleurésie diaphragmatique, très- 
nettement caractérisées comme symptômes, et comme lé- 
sions trouvées à l'autopsie. 

Poi-tal (7), au commencement du siècle, à l'article dia- 

(1) Lieutaud. Historia anatom. medica, 1767, vol. II, p. 95. 

(2) Lieutaud. Syiopsis medicae, 1770. 

(3) Van Swieten Commentaria in aphor. Boerli, vol. III, 1771. 

(4) Selle. Rudimenta pyretologise, p. 130. 

(5) CuUen. Eléments de médecine pratique, 1783. 

(6) Stoll. Radio medendi, 1787, p. 375. 

(7) Portai. Anatomie médicale, 1803, 2" et 5^ vol. 



— 14 ~ 

phragme de son anatomie médicale, écrit que l'inflamma- 
tion de cette cloison est plus commune qu'on ne le croit et 
qu'elle est presque toujours compliquée de celle des viscè- 
res qui sont placés au-dessus dans la poitrine ou au-des- 
sous dans le bas- ventre. « On pourrait même dire, ajoute- 
t-il, qu'il est pas rare qu'il n'en soit pas ainsi. » 

Pierre Frank (1) donne une description assez complète 
de la diaphragmite en indiquant un grand nombre de sym- 
ptômes que l'on rattache actuellement à la pleurésie dia- 
phragmatique ; il paraît douter de l'existence de l'affection 
qu'il décrit et qui, par lui, est confondue avec la pleurésie 
et avec la péritonite. 

Nous arrivons à la fin de cette longue énumération que 
nous avons jugée nécessaire, afin de faire voir par quelles 
phases successives avait passé, dans une première période, 
l'étude de cette maladie avant de parvenir à être localisée» 
par les auteurs que nous allons citer, à la plèvre, son véri- 
table siège. 

Laënnec, dans la première édition de son Traité de Vaus- 
cultation médiate (1819), décrit les pleurésies circonscrites 
dont il donne surtout l'anatomie pathologique ; pour lui, la 
pleurésie diaphragmatique est assez rare. 

Les auteurs du Dictionnaire des sciences médicales en 
60 volumes, à V article paraphrénésie, se demandent si cette 
maladie est une pleurésie, une péritonite ou une phlegma- 
sie de la partie musculeuse du diaphragme; ils paraissent 
se ranger à cette dernière opinion, tout en reconnaissant 
qu'elle existe rarement seule et sans complications. 

Boffinton (2) attribue à la diaphragmite les symptômes 

4 

(1) Pierre Frank. De cur. horainum morbis epitome, 1812, lib. II, 
p. 179. 

(2) Boffinton. Maladies du diaphragme. Thèse Paris, 1822. 



— 15 — 

de l'inflammation pleurale et en fait une maladie touiours 
mortelle. 

Andral (1) est le premier qui ait publié des observations 
sous le nom de pleurésie diaphragmatique qui, pour lui, 
peut exister isolée ou coïncider avec une inflammation du 
reste de la séreuse. Il fait suivre ses cinq observations, 
qu'on trouve reproduites dans ses cliniques (2), de ré- 
flexions et d'un résumé des symptômes qu'il groupe en 
trois classes. 

Laënnec, dans sa deuxième édition (1826), explique le 
mode de formation des épanchements partiels; il consi- 
dère la pleurésie diaphragmatique comme un cas peu grave 
en général. « La meilleure preuve que je puisse en appor- 
ter, dit-il, c'est qu'il est fort rare de rencontrer ce cas pa- 
thologique à l'ouverture des cadavres, tandis qu'il ne l'est 
nullement de i^encontrer les traces de la gTj.érison de ces 
pleurésies partielles. On trouve, en effet, assez souvent des 
adhérences anciennes qui unissent le diaphragme au pou- 
mon, le reste de la plèvre étant tout à fait libre. » 

Boisseau (3) admet l'inflammation de la plèvre diaphrag- 
matique, tout en décrivant également la diaphragmite. 

Joseph Frank (4) adopte encore les idées des anciens au- 
teurs qu'il énumère d'une façon très-complète; il décrit la 
pleurésie diaphragmatique, toujours sous le nom de dia- 
phragmite, malgré les travaux d' Andral, cités par lui. 

Monneret et Fleury, dans le Compendium, consacrent 
un article à la phlegmasie de la plèvre diaphragmatique, 
article où ils reproduisent les symptômes donnés par An- 
dral. 

(1) Andral. Archives de médecine, 1823, octobre. 

(2) Andral. Clinique médicale, 20^01. 1824. 

(3) Boisseau. Nosographie organique, 1828, 2^ vol., p. 546. 

(4) Joseph Frank. Pathologie médicale, 4» vol., p. 371. 



— 16 — 

Mehliss (1), à propos de la diaphragmite, la considère 
comme une maladie rare; pour lui, l'inflammation n'enva- 
hit que l'enveloppe séreuse et ce n'est que secondairement 
que le diaphragme peut être enflammé. 

Gueneau de Mussy, en 1853, publie dans les Archives de 
médecine une étude remarquable sur la pleurésie diaphrag- 
matique, surtout au point de vue clinique; il insiste sur 
les douleurs si caractéristiques dont il détermine le siège 
exact et considère cette pleurésie comme une affection 
grave. 

A partir de cette époque, une nouvelle impulsion est don- 
née à la question. 

Boillet (thèse de Paris, 1855) cherche à expliquer la para- 
lysie du diaphragme qui survient dans cette maladie. 

William Stone (2) rapporte trois cas de pleurite dia- 
phragmatique" qu'il rapproche des cinq cas d'Andral et 
d'un cas du docteur Graves (3) et il attire l'attention sur les 
symptômes gastriques et cérébraux. 

Duchenne (de Boulogne) (4) indique d'une façon précise ' 
les signes de la paralysie du diaphragme, paralysie déjà si- 
gnalée par Stokes dans cette affection. 

Kaufmann (5), dans son Étude sur les maladies du dia- 
phragme, donne une description assez détaillée de la pleu- 
résie diaphragmatique en insistant sur le diagnostic. 

Walshe (6) consacre un article à l'étude de cette affec- 
tion et recherche les causes de la douleur ; il la regarde 
comme très-fréquente. 

(1) Mehliss. Maladies du diaphragme chez l'homme, 1845. 

(2) William Stone. Médical Times and Gazette, 1857, 2« semestre. 

(3) Graves. Clinique médicale, traduction Jaccoud, 1863, 2» vol. 

(4) Duchenne. Electrisation localisée, 1861. 

(5) Kaufmann. Deutsche klinik. Berlin, 1865. 

(6) Walshe. Maladies de poitrine, trad. Fonssagrives, p. 351. 



— 17 — 

M. le professeur Peter publie, en 1871, dans les Archives, 
un travail sur la névralgie diaphragmatique, où il établit 
que c'est à la névrite concomitante du nerf phrénique 
que la pleurésie diaphragmatique doit sa douleur, parfoi 
si cruelle; pour lui, cette affection est plus fréquente qu'on 
ne croit et beaucoup plus bénigne que ne l'ont faite les au- 
teurs qui ne la diagnostiquaient que dans ses cas excessifs 
et la méconnaissaient dans ses cas légers. 

En dehors de ces nombreux travaux et pour compléter 
notre énumération, nous citerons encore les auteurs clas- 
siques : Grisolle, pour qui cette pleurésie se termine fré- 
quemment d'une manière funeste ; Hardy et Béhier, Jac- 
coud qui consacrent tous une mention particulière à cette 
affection; les observations de Morand, de Mahé, les thèses 
de Deloire, Laporte, Robin et surtout de Dubois, dont nous 
ne saurions trop faire l'éloge ; le travail de Hayden, dans 
le Journal de Dublin; dans le Lyon médical, celui de La- 
royenne dans lequel il appelle l'attention sur la fréquence 
de la pleurésie diaphragmatique, consécutive à la périto- 
nite aiguë généralisée, et enfin un mémoire sur les pleuré- 
sies purulentes diaphragmatiques qui vient d'être publié, 
par M. Gueneau de Mussy, dans les Archives de médecine 
(juillet 1879). 

ETIOLOGIE ET FRÉQUENCE. 

Les causes de la pleurésie diaphragmatique peuvent être 
d'une manière générale, confondues avec celles de toutes 
les pleurésies; pour la pleurésie diaphragmatique primi- 
tive, c'est-à-dire survenant au milieu d'un état de bonne 
santé, le refroidissement paraît être la cause la plus fré- 
quente, refroidissement agissant surtout quand le corps 



— 18 — 

est en sueur. Les traumatismes, les coups portés à la base 
du thorax, les plaies pénétrantes de la poitrine et de l'ab- 
domen, plaies intéressant le diaphragme, ont été aussi in- 
voquées. Ces causes pourraient expliquer, ainsi que cela 
résulte des observations que nous avons pu rassembler, la 
prédominance très-marquée de cette affection chez l'homme 
et surtout chez l'homme adulte ; nous n'avons, en effet, 
trouvé que deux cas seulement chez l'enfant (obs. XLV et 
LV) et aucun cas bien net, n'a été observé chez le vieillard. 
Graves (obs. LV) rapporte une observation précisément 
chez une petite fille de huit ans, convalescente d'un rhu- 
matisme, et dans laquelle il donne, comme cause, une 
grande frayeur éprouvée par cette enfant menacée par une 
malade en délire; ne peut-on pas penser plutôt qu'à ce mo- 
ment elle a pu être saisie par le froid en cherchant à échap- 
per à cette femme. 

Relativement au côté affecté, nous avons, sur un relevé 
de 59 cas, trouvé 20 fois la pleurésie à droite, 23 fois à gau- 
che, et 16 fois la pleurésie double avec prédominance à 
droite dans 11 cas. 

Pour la pleurésie secondaire ou pleurésie survenant dans 
le cours d'une maladie inflammatoire ou pendant le cours 
d'une maladie chronique, les lésions tuberculeuses parais- 
sent jouer un grand rôle dans l'étiologie, et quand la ma- 
ladie se développe sous cette influence, elle a presque tou- 
jours une terminaison funeste. 

Notre excellent collègue, M. Chauffard, interne des hô- 
pitaux, a bien voulu nous communiquer une observation 
très-intéressante de pleurésie diaphragmatique gauche 
(obs. XXXIX), survenue chez un tuberculeux une dizaine 
de jours environ après l'apparition d'un pneumothorax et 
terminée par la mort. La pleurésie secondaire peut survenir 
également chez des sujets ayant déjà éprouvé des attaques 



de rhumatisme ou bien dans le cours d'un rhumatisme ar- 
ticulaire aigu ; et dans ces cas elle est souvent double, elle 
évolue rapidement et se termine ordinairement par la gué- 
rison. 

Citons également sans nous y arrêter l'influence de la 
constitution médicale régnante, invoquée par Joseph Frank, 
les diaphragmitos épidémiques observées par Sagar -en 
1770 et par Bœrhens, en 1819, à Barmeni, et dont les des- 
criptions peuvent plutôt être rapportées à des fièvres ty- 
phoïdes à forme inflammatoire. Mais il existe d'autres 
causes plus spéciales à la pleurésie diaphragmatique et qui 
dépendent du siège particulier de cette inflammation : elle 
peut en effet succéder à une pleurésie costo-pulmonaire ou 
à une pneumonie de la base, et, dans ces cas, l'apparition 
soudaine des signes caractéristiques mettra sur la voie de. 
l'affection. L'inflammation du muscle diaphragme (ou dia- 
phragmiteque M. Fernet décrit dans le Dictionnaire de 
médecine pratique, mais sur l'existence de laquelle il émet 
des doutes) peut s'étendre à la séreuse qui le recouvre ; le 
diaphragme alors n'est généralement qu'un intermédiaire, 
et ce sont surtout les maladies inflammatoires et mieux les 
kystes, les abcès ouïes productions cancéreuses des viscè- 
res abdominaux (estomac, foie, rate), c[ui sont le point de 
départ de la phlegmasie. Dans trois observations dont 
nous donnons le résumé (obs. XI, XV et XVI), et qui sont 
dues à Laporte, Dubois et Guenau de Mussy, l'affection 
s'est développée à la suite d'une suppression brusque des 
règles sous l'influence d'un refroidissement et dans les trois 
cas, la guérison a été rapide. 

Il nous reste enfin à signaler la péritonite limitée à la 
partie supérieure de l'abdomen ou généralisée comme une 
cause très-fréquente de pleurésie diaphragmatique. Dans 
un cas publié par M. Peter (obs. LVIII), le point de départ 
Hermil. 2 



— 20 — 

de la péritonite était une épididymite blennorrhagique sui- 
vie d'inflammation de la vésicule séminale ; dans l'obser- 
vation de Cuffer (obs. LVII), la péritonite survint à la suite 
du débridement d'un rétrécissement fibreux du rectum et 
l'autopsie démontra l'existence d'une lymphangite puru- 
lente diaphragmatique. Foix, dans sa thèse, cite un cas de 
pleurésie diaphragmatique double succédant à une périto- 
tonite circonscrite à la partie supérieure de l'abdomen 
(obs. LXII). 

Pitres (obs. LTX et Lancereaux (obs. LXI) ont égale- 
ment donné, le premier une observation de pleurésie dia- 
phragmatique consécutive à uue péritonite puerpérale, et 
le second un cas de lymphangite utérine puerpérale propa- 
gée au péritoine, à la plèvre et au péricarde ; la maladie 
s'est toujours terminée par la mort. L'attention a été atti- 
rée dans ces dernières années sur ce mode de propagation ; 
Charrier (Thèse, Paris, 1855), en relatant une épidémie ob- 
servée à la Maternité, signale déjà la coexistence fréquente 
de cette pleurésie et de la péritonite puerpérale. M. Her- 
vieux l'admet également. Les travaux de Hilton Fagge (1), 
de Foix (2), et surtout de Laroj^enne (3), de Coyne (4), en 
établissent la pathogénie d'une façon certaine. Pour La- 
royenne, le développement de la pleurésie diaphragmati- 
que est de règle dans la péritonite aiguë généralisée de 
cause puerpérale ou autre ; la transmission se fait par 
l'intermédiaire des vaisseaux lymphatiques, et, dans cer- 
tains cas, on peut suivre à la loupe les traînées linéaires 
purulentes allant du péritoine à la plèvre à travers les 
faisceaux musculaires et conjonctifs du diaphragme. Pour 

(1) Hilton Fagge. Guy's hospital reports, 1879, vol. XIX; 

(2) Foix. Thèse Paris, 1874. 

(3) Laroyenne, Lyon médical, 1877. 

(4) Coyne. Bulletin médical du Nord, 1877. 



— 21 — 

Coyne, il y a deux modes d'envahissement de la séreuse 
pleurale; ou bien un abcès péritonéal peut amener la per- 
foration du diaphragme par le mécanisme qui préside à 
l'extension d'un abcès, ou bien les voies de propagation 
sont représentées par les voies lymphatiques et c'est une 
lymphangite purulente qui amène le développement d'une 
pleurésie purulente. 

Les signes, propres à la pleurésie diaphragmatique de- 
vront donc toujours être recherchés avec soin quand on se 
trouvera en présence d'une péritonite; c'est, en effet, dans 
ces cas qu'elle peut passer inaperçue ou du moins être mé- 
connue un certain temps. 

La pleurésie diaphragmatique peut être considérée 
comme une maladie relativement peu fréquente, mais plus 
fréquente cependant qué ne le croyaient les anciens. 

Pour Laënnec, pour Andral, elle n'est pas un cas rare. 
Gueneau de Mussy est du même avis, et aussi M. le pro- 
fesseur Peter pour lequel elle est très-fréquente. Nous 
avons pu rassembler 62 observations de pleurésie diaphrag- 
matique parmi lesquelles une quarantaine avaient été pu- 
bliées, soit parce qu'elles avaient présenté des particu- 
larités intéressantes, soit parce qu'elles avaient été suivies 
de mort ; les cas de pleurésie à forme bénigne ne sont géné- 
ralement pas publiés par les observateurs et c'est peut- 
être à cela qu'il faut attribuer l'opinion qu'on a générale- 
ment sur la fréquence et sui- la gravité de cette maladie. 

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 

Les autopsies de pleurésies exactement limitées à la ré- 
gion diaphragmatique et dégagées de toute complication 
ont été très-rarement pratiquées, cette affection n'étant pas 



— 22 — 

morlelle dans ces conditions ; comme dans toutes les pleu- 
résies, on a décrit un premier degré constituant la pleuré- 
sie sècbe avec dépoli et sécheresse de la plèvre, injection 
du tissu vasculaire, surface tomenteuse et villosités sur la 
face diaphragmatique et la plèvre pulmonaire correspon- 
dante; dans un second degré ou période de sécrétion fibri- 
neuse, les deux portions contiguës de la plèvre sont forte- 
ment injectées et recouvertes d'exsudations qui s'élendent 
de l'une à l'autre ; ces exsudations peuvent acquérir une 
épaisseur considérable allant jusqu'à 3 et 4 centimètres. 
Elles sont ordinairement très-consistantes, de couleur 
blanc grisâtre, comme couenneuses et lardacées ;dans une 
observation deBébier (Gaz. hôp., 1.854, p. 56), elles étaient 
épaisses, rouges, très- vasculaires et ressemblant parfaite- 
ment à des crêtes de coq. C'est surtout dans ces cas que les 
deux feuillets de la plèvre diaphragmatique et de la plèvre 
pulmonaire contractent des adhérences rencontrées si sou- 
vent dans les autopsies de sujets succombant à une affec- 
tion quelconque et qui rendent quelcjuefois difficil^e la sé- 
paration sans déchirure du poumon et du diaphragme. 

Ces adhérences si fréquentes avaient attiré l'attention de 
Laënnec (auscultation médiate, 1826) et lui avaient fait 
considérer la pleurésie diaphragmatique comme une affec- 
tion peu grave. Ajoutons à cela quel'existence de ces adhé- 
rences anciennes dans beaucoup de cas vient à l'appui de 
l'opinion de M. Andral pour lequel cette phlegmasie peut 
exister sans être annoncée par aucun symptôme caracté- 
ristique, de M. Gueneau de Mussy (Cliniques) et de M. Pe- 
ter (Archives 1871) qui considèrent cette affection comme 
réquente dans ses formes bénignes et pouvant passer ina- 
perçue. 

Mais il est, relativement aux adhérences du diaphragme, 
un autre point très-important sous le rapport pratique et 



que M. le professeur Jaccoud vient de mettre en relief 
dans une communication récente faite à l'Académie de 
médecine (i). 

Dans les cas cités par lui, en effet, les deux plèvres pul- 
monaire et diaphragmatique étaient non-seulement adhé- 
rentes, mais le diaphragme était aussi maintenu par des 
adhérences, le fixant à la face interne des six ou sept der- 
nières côtes surtout aux parties antérieures et latérales de 
la poitrine d'où possibilité, dans une ponction pratiquée 
au point généralement conseillé, dé plonger le trocart dans 
la cavité abdominale à travers ]e diaphragme fixé en élé- 
vation. 

Enfin, si l'exsudation est très-abondante, la pleurésie 
diaphragmatique peut s'accompagner d'épanchement séro^- 
fibrineux, purulent ou hémorrhagique suivant les circons- 
tances qui lui auront donné naissance ou les conditions 
particulières où se trouve le sujet. 

C'est ainsi que les pleurésies succédant à des péritonites 
ou à désaffections des viscères abdominaux s'accompa- 
gnent en général d'épanchement purulent; le liquide est 
au contraire sanguinolent quand l'affection survient chez 
des alcooliques, tuberculeux et cancéreux, ainsi que Mou- 
tard-Martin en a cité des exemples (thèse Paris, pages 108, 
128, 131 et 148), ou bien encore chez des cirrhotiques (Mo- 
rand, obs. LVI ). 

L'épanchement peut être exactement circonscrit dans la 
région diaphragmatique où il est maintenu par des fausses 
membranes plus ou moins épaisses et résistantes, et la 
pleurésie prend alors le nom de pleurésie enkystée. 
Laënnec indique deux modes de développement de ces 
pleurésies circonscrites. « Pour lui l'mflammation peut se 

(1) Tribune médicale, 1879 {□<> 559 et suivants). 



développer dans une plè vre dont les feuillets ont déjà con- 
tracté des adhérences, mais cela plus difficilement et plus 
rarement que dans une plèvre saine ; ou bien elle peut se 
former sans qu'il y ait d'adhérences anciennes comme cela 
arrive dans les pleurésies très-légères, et particulièrement 
dans celles qui accompagnent une pneumonie où il arrive 
souvent qu'il n'y a d'exsudation pseudo-membraneuse que 
sur les bords tranchants du poumon et de ses scissures ; 
si la fausse membrane s'étend un peu au-delà, elle est par- 
tout ailleurs d'une extrême ténuité, tandis que sur les 
bords mêmes elle forme une espèce de filet d'un blanc jau- 
nâtre plus ou moins opaque. Ces filets pseudo-membra- 
neux venant à s'agglutiner aux parties opposées de la plèvre 
parce que l'épanchement séreux est alors presque nul, si 
au bout de quelques jours, il survient une recrudescence 
d'inflammation, cette inflammation et l'épanchement qui 
en résulte se circonscrivent quelquefois dans la partie de 
la plèvre cernée par l'agglutination dont nous venons de 
parler. », 

Les épanchements enkystés trouvés à l'autopsie sontgé- 
néra'lement purulents. Cette variété peut, d'après Gueneau 
de Mussy, (Archives, juillet 1879) se résorber en grande 
partie et on trouve dans ce cas un liquide puriforme ren- 
fermé dans un étui cartilagineux qui offre parfois une 
grande épaisseur ; d'après ses observations, dans les 
épanchements anciens, les leucocytes disparaissent ; ils 
subissent une dégénérescence graisseuse et s'émulsionnent 
dans la sérosité qui les portait et sur laquelle s'est proba- 
blement exercé le travail d'absorption qui a réduit l'épan- 
chement à un volume aussi restreint. 

C'est dans ces cas de pleurésie enkystée que l'on trouve 
la base du poumon refoulée en haut, le diaphragme et par 
suite les organes situés au-dessous repoussés vers la cavité 



— 25 — 

abdominale: l'épanchement peut en outre s'étendre au-delà 
de la région diaphragmatique et remonter plus ou moins 
haut dans la cavité thoracique. 

L'état du poumon est variable; on le trouve recouvert 
d'une coque pseudo-membraneuse d'épaisseur plus ou 
moins grande ; quand il a été refoulé par l'épanchement, 
sa partie inférieure est en état d'atélectasie ; sa base peut, 
d'après Laënnec, être creusée de telle sorte qu'au premier 
aspect on serait tenté de croire qu'il est corrodé ; mais si, 
après avoir évacué le pus, on enlève la fausse membrane 
qui tapisse le foyer de l'épanchement, on reconnaît que le 
poumon est simplement refoulé, et que la plèvre même est 
intacte. Le poumon peut être perforé et il peut exister une 
communication entres les bronches et la cavité où s'est pro- 
duit l'épanchement. 

Les altérations rencontrées dans le diaphragme sont 
moins nombreuses depuis qu'on place le siège de l'inflam- 
mation dans la plèvre même et non dans le muscle. C'est 
ainsi que les auteurs anciens, cités par Joseph Frank, l'ont 
décrit recouvert de fausses membranes très-épaisses 
(Pierre Franck), adhérent à la base du poumon (Hoffmann, 
Stoll), aufoie (Bartholini, Morgagni), à la rate (Winslow), 
à l'aorte devenue anévrysmatique (Morgagni), atteint d'ul- 
cérations (Amatus, Lieutaud, Meckel), de taches gangré- 
neuses (Morgagni), de concrétions terreuses (Walter, 
Winslow), de tumeurs diverses (Lieutaud) et d'hydatides 
(Bartholini), affecté d'hydropisie (Pohl), cartilagineux 
(Screiber), osseux (Morgagni), et marqué de pétéchies 
(Stoll). De Haen a vu le diaphragme si violemment en- 
flammé qu'il eût été impossible de le rendre plus rouge à 
l'aide d'une injection artificielle et cela, soit dans une grande 
étendue de sa portion musculeuse, soit dans toute la partie 
aponévrotique. On voit par cette longue énumération, que 



— 26 ~ 

ces différentes altérations ne peuvent être 'mises que sur le 
compte de la séreuse diaphragmatiquc elle-même enflam- 
mée à des degrés divers ou bien sur le compte des organes 
voisins. 

Le muscle diaphragme peut cependant être le siège de 
lésions inflammatoii-es ou de dégénérescences ; on a cité 
également des cas de perforation surtout fréquentes après 
la propagation à la plèvre d'une affection du péritoine ou 
d'un organe abdominal, ainsi que cela peut survenir à la 
suite d'une rupture de kyste, de l'ouverture d'un abcès sous- 
diaphragmatique (Hilton Fagge et thèse de Foix). 

Dans le cas de perforation citée par Andral (obs. XLIl) 
et survenue chez un tuberculeux, il y avait un large foyer 
purulent à la fois dans la poitrine et dans l'abdomen ; le 
diaphragme présentait une perforation d'un pouce et demi 
de diamètre environ à travers laquelle le pus, qui très-vrai- 
semblablement s'était d'abord formé dans la plèvre, avait 
passé pour pénétrer dans l'abdomen. 

Les bords de la perforation étaient lisses et mousses, 
comme si elle existait déjà depuis un certain temps. 

L'inflammation du muscle diaphragme, toujours secon- 
daire, est caractérisée par de la rougeur, par de l'injection 
des vaisseaux sanguins plus développés que d'ordinaire : 
sur la pièce présentée par Cutïer à la Société anatomique 
(obs. LVII), l'examen histologique du diaphragme fait par 
M. Coyne permit de constater que les vaisseaux lymphati- 
ques établissant une communication entre la plèvre et le 
péritoine étaient épaissis, et ils étaient remplis par des 
caillots fibrino-purulents indiquant bien une lymphangite 
purulente diaphragmatique. 

M, Lancereaux (obs. LXI) a rencontré dans un cas la 
portion gauche du diaphragme ecchymosée et friable et 
■altérée sur ses deux faces; enfin M. Duchenne (de Bou- 



— . 27 — 

logne) (Electris. localisée, 1861, page 717), chez un individu 
où il y avait eu paralysie du diaphragme à la suite d'une 
pleurésie diaphragmatique purulente gauche, a trouvé le 
tissu musculaire sous-jacent à des fausses membranes 
molles, d'une coloration jaune orangé qui était la même 
à la face péritonéale ; cette décoloration du diaphragme 
contrastait d'une manière frappante avec la coloration 
rouge à peu près normale du diaphragme du côté opposé. 
L'examen microscopique fait par M. Mandl démonira que 
le diaphragme était entièrement dégénéré à gauche ; on 
n'y voyait plus ni stries transversales, ni fibres longitu- 
dinales ; il ne restait de ses fibres musculaires qu'un as- 
semblage de granulations. 

Le nerf phrénique a rarement été examiné ; M. Lance- 
reaux (obs. LXI) a trouvé le nerf phrénique gauche mani- 
festement injecté dans un cas, mais il y avait en même 
temps coexistence de péricardite. 

Mahé, dans une de ses observations (obs. XLVIII), a pu 
suivre le nerf phrénique gauche englobé dans un énorme 
exsudât fibrineux, mais sans pouvoir vérifier jusqu'à quel 
point il était altéré. 

Notre excellent aini, le D' Balzer, nous a dit avoir re- 
cherché histologiquement dans un cas de pleurésie dia- 
phragmatique les modifications dont ce nerf pouvait être 
le siège et n'être arrivé à aucun résultat positif. 

Dans l'observation de notre collègue Chauffard (obser- 
vation XXXIX) où il y eut paralysie unilalérale du dia- 
phragme, l'examen du phrénique du côté malade a été pra- 
tiqué avec le plus grand soin comparativement au phréni- 
que du côté sain, et n'a pu faire constater aucune altéra- 
tion ; quclquesfibres musculaires du diaphragme seulement 
avaient subi la dégénérescence cireuse, mais la lésion était 



— 28 — 

très-limitée et incapable de rendre compte de la paralysie 
observée pendant la vie du malade. 

SYMPTOMATOLOGIE ET MARCHEDEL' AFFECTION. 

Le mode de début de la pleurésie diaphragmatique est 
variable. Dans la pleurésie primitive, c'est-à-dire se déve- 
loppant au milieu d'un état de bonne santé, le premier 
signe est un frisson le plus souvent peu intense et passa- 
ger, d'autres fois accompagné de claquements de dents 
et pouvant avoir une durée de près de deux heures. 

Ce frisson manquerarement ; il se renouvelle quelquefois 
et est ordinairement suivi de sueurs abondantes et des 
symptômes habituels d'un état fébrile plus ou moins 
marqué. 

Dans la pleurésie diaphragmatique secondaire, surve- 
nant dans le cours d'une affection aiguë ou chronique, pé- 
ritonite, tuberculose, etc., le début, annoncé quelquefois 
par un redoublement de fièvre ou même par un frisson, 
peut aussi passer inaperçu, et ce n'est que par l'apparition 
des douleurs et des signes caractéristiques que l'on sera 
mis sur la voie de l'affection. 

Enfin, dans les cas de perforation du diaphragme, à la 
suite d'ouverture d'abcès sous-diaphragmatiques ou de 
rupture de kystes, c'est-à-dire dans le cas de pleurésie su- 
raiguë, la douleur violente et la dyspnée sont les premiers 
symptômes. 

En même temps que le frisson ou peu de temps après lui, 
se fait sentir la douleur de côté : cette douleur spontanée, 
que les malades désignent aussi sous le nom de point de 
côté, est loin d'avoir les mêmes caractères que les points 
de côté de la pneumonie ou de la pleurésie ordinaire. 



Cette douleur siège ordinairement plus bas, sur une 
étendue plus grande, occupe la région de l'hyponchondre 
droit ou gauche avec irradiations spontanées vers le creux 
épigastrique en avant ou vers les flancs, quelquefois vers 
la partie inférieure de la région dorsale en arrière, en sui- 
vant la ligne des insertions costales diaphragmatiques et 
aussi, dans un petit nombre de cas, le long du bord externe 
du sternum du même côté et jusque dans le moignon de 
l'épaule. 

Cette douleur vive et poignante qui oblige quelquefois le 
malade à rester le corps plié en deux du côté affecté, afin 
d'obtenir l'immobilisation musculaire, est exaspérée parles 
plus petits mouvements du thorax, par les plus fortes ins- 
pirations, par la toux surtout qui l'accompagne ordinaire- 
ment, par l'éternument, les hoquets, les vomissements et 
par un effort quelconque. 

La pression exercée avec la main sur les points doulou- 
reux exaspère cette douleur au point d'arrêter quelquefois 
momentanément la respiration du malade. 

Si l'on recherche avec soin les régions douloureuses à la 
pression, on trouvera un maximum dans un point déter- 
miné exactement par Gueneau de Mussy, et qui paraît 
comme le foyer principal de la sensibilité. « Ce point, dit- 
il, est situé à un ou deux travers de doigt de la ligne blan- 
che, à la hauteur de la dixième côte environ, ou assez 
exactement à l'intersection de deux lignes dont l'une con- 
tinuerait la partie osseuse de la dixième côte et dontl'autre 
prolongerait le bord externe du sternum. Au-dessus et au- 
dessous de ce point appelé par Gueneau de Mussy le bouton 
diaphragmatique, la sensibilité est exagérée, mais à un 
très-faible degré. 

Si l'on presse un peu fortement sur le bouton diaphrag- 
matique, le malade se retire vivement en poussant un cri 



— 30 — 

quelquefois et en accusant une douleur atroce ; parfois 
même la respiration peut se trouver interrompue pendant 
quelques secondes. 

Si, partant de ce point, on porte l'extrémité du doigt en 
avant, en se dirigeant vers le creux épigastrique, on pro- 
voquera aussi à ce niveau une douleur vive et de même en 
arrière et se dirigeant en suivant la ligne des insertions 
diaphragmatiques à laface interne des côtes ; à chaque pres- 
sion le malade se redresse vivement afin de se dérober à la 
douleur; on arrive ainsi jusqu'au rachisau niveau des deux 
ou trois dernières vertèbres dorsales dont les apophyses 
épineuses sont aussi dans quelques cas douloureuses. 

Gueneau de Mussy.que l'on ne saurait trop citer pour la 
description clinique de cette affection, signale également 
comme caractéristique une sensibilité très-vive entre les at- 
taches inférieures .du muscle sterno-cléido mastoïdien sur 
le trajet du nerf phrénique. 

« Une pression un peu forte, dit-il, est toujours doulou- 
reuse dans cette région, mais dans la pleurésie diaphrag- 
matique cette sensibilité est beaucoup plus développée que 
dans les conditions normales, et en comparant les résultats 
de la pression des deux côtes, on arrive à constater une 
telle différence qu'il ne reste matière à aucun doute.» Pour 
provoquer cette douleur, il faut porter l'extrémité de l'in- 
dex entre les deux faisceaux du muscle sterno-mastoïdien 
à leur partie inférieure et comprimer ainsi le nerf phréni- 
que entre le doigt et le muscle scalène antérieur. Le mp.- 
lade accuse alors une douleur au niveau du point pressé, 
douleur qui n'a rien de bien caractéristique, mais il res- 
sent en même temps une irradiation pénible le long du 
bord externe du sternum du côté malade et s'étendant jus- 
qu'à la base de la poi,trine qu'il immobilise immédiate- 
ment. 



— 31 — 

En continuant à presser sur le trajet du phrénique le 
long du sternum, on détermine de la douleur ordinairement 
légère, mais parfois vive dans un des espaces intercostaux 
supérieurs. 

Enfin le refoulement de bas en haut au moyen de la main 
des viscères abdominaux dans les régions hjpochondria- 
ques, de façon à aller produire une pression sur le dia- 
phragme, est aussi une cause de douleur pouvant atteindre 
une grande intensité. 

Il est un autre genre de douleurs provoquées par des 
actions réflexes dans la sphère du plexus cervical, d'après 
Gueneau de Mussy ; elles peuvent être sr-ontanées et occu- 
pent la région sus-claviculaire, le moignon de l'épaule, le 
bord externe du muscle trapèze et peuvent même s'irradier 
jusque dans la région scapulaire. Dans une observation 
donnée par le D"" Graves (obs. LV), sous le titre de pleuré- 
sie diaphragmatique, il n'y avait ni douleur locale spon- 
tanée, ni douleur à la pression qui, au contraire, procurait 
du soulagement à la malade. 

Dans les cas de pleurésie diaphragmatique double dont 
nous citons plusieurs observations, la phlegmasie est tou- 
jours plus développée d'un côté que de l'autre, et les dou- 
leurs spontanées et provoquées sont alors plus vives du 
côté le plus fortement atteint. 

L'attitude particulière du malade a été donnée aussi 
comme caractéristique. Dans la majorité des cas, le décu- 
bitus dorsal est impossible; le malade est dans l'ortho- 
pnée, assis sur son lit, le tronc courbé en avant, les mains 
appliquées souvent sur la région hypochondriaque du côté 
malade, cherchant à immobiliser le plus possible son dia- 
phragme ; il évite autant qu'il peut les secousses de toux si 
pénibles pour lui ; )e faciès exprime l'anxiété la plus pro- 
fonde et les souffrances qu'il endure ; la face est quelque- 



— 32 — 

fois grippée, mais cela se produit surtout quand il y a en 
même temps coexistence de péritonite. 

Les muscles des lèvres et les peauciers de la face et du 
cou peuvent être agités par des mouvements convulsifs 
que l'on a décrits sous le nom de rire sardonique, con- 
staté si rarement par les observateurs modernes. 

En examinant la région sous-diaphragmatique anté- 
rieure, on constate son immobilité et un aplatissement à' nn 
seul ou des deux hypocliondres qui peuvent être rétractés, 
phénomène indiqué par les anciens et sur l'explication du- 
quel nous reviendrons; cependant quand il s'est formé un 
épanchement enkysté dans la région diaphragmatique, il 
peut y avoir refoulement léger des viscères abdominaux, et 
l'aplatissement des hypochondres est alors moins pro- 
noncé. Le creux épigastrique est déprimé (Joseph Franck). 
S'il y a paralysie du diaphragme, à chaque inspiration on 
observe au-dessous des fausses côtes une dépression de la 
paroi abdominale d'un seul ou des deux côtés. 

La respiration se trouve modifiée de plusieurs manières; 
le jeu du diaphragme étant entravé en raison de la douleur 
provoquée par sa contraction ou bien en raison de la para- 
lysie de ses fibres musculaires voisines de la séreuse en- 
flammée, il en résulte que la respiration ne s'exécute qu'à 
l'aide des muscles intercostaux et des muscles inspirateurs 
accessoires; elle affecte dès lors presque toujours le type 
cosio-supérieur ; les côtes inférieures n'exécutent ni mou- 
vement d'ascension ni de descente, et la région de la base 
de la poitrine est immobilisée complètement. Les inspira- 
tions dès lors sont fréquentes, courtes et comme avortées, 
le malade cherchant avant tout à empêcher son diaphragme 
d'agir et suppléant par un nombre plus considérable d'in- 
spirations à leur éteiîdue moins grande. 

Pour cette raison, l'auscultation peut être rendue très- 



— 33 — 

difficile, ainsi que nous l'avons constaté dans un cas qui 
nous est personnel (obs. I), la quantité d'air pénétrant dans 
les poumons étant très-petite à chaque inspiration et par 
suite le mouvement de translation du poumon se faisant 
sur une surface tout à fait limitée. 

La dyspnée est grande ; le nombre des inspirations nor- ^ 
maies peut facilement être doublé et a parfois atteint un 
chiffre considérable comme dans l'observation de Graves 
(obs. LV), où le nombre des mouvements respiratoires 
chez une fille de 8 ans est arrivé à 80 par minute. 

La toux ne présente rien de bien particulier; elle a ordi- 
nairement les caractères de la toux pleurétique, c'est-à- 
dire petite toux sèche, quelquefois un peu quinteuse, péni- 
ble surtout à cause de l'exacerbation de la douleur qu'elle 
occasionne à chaque secousse, ce qui fait que les malades 
se retiennent le plus possible'de tousser. 

L' expectoration est le plus souvent nulle ; quelquefois, 
quelques crachats filants, séreux et transparents et tou- 
jours en très-petite quantité, 

La voix est faible, entrecoupée, éteinte. L'examen de la 
poitrine fournit le plus souvent très-peu de renseigne- 
ments positifs, surtout quand l'inflammation reste limitée 
à la région diaphragmatique proprement dite ; on conçoit 
en effet que, dans cette région, le glissement de la plèvre 
pulmonaire sur la séreuse diaphragmatique ne se produi- 
sant pas, on ne percevra aucun bruit de frottement carac- 
téristique. La percussion révèle une matité légère tout à 
fait à la base, et en même temps on constate à l'auscul- 
tation un peu d'affaiblissement du murmure vésiculaire, 
avec quelques râles sous-crépitants à la partie inférieure 
du poumon. 

Les vibrations thoraciqties sont aussi légèrement dimi- 
nuées du côté malade* 



Ces phénomènes peu nets sont dus soit à l'immobilisa- 
tion de la région, soit à la diminution de l'ex pansion du 
poumon, soit à un faible degré de congestion pulmonaire 
accompagnant la phlegmasie pleurale. 

Si l'inflammation s'étend à la plèvre costo-pariétale, on 
percevra alors les signes ordinaires de la pleurésie : frotte- 
ments, souffle, œgophonie, etc., cette dernière n'ayant-été 
notée par aucun observateur quand la pleurésie est restée 
limitée à la région diaphragmatique. Dans le cas où la 
pleurésie s'accompagne d'épanchement s*us-diaphragma- 
tique, M. Gueneau de Mussy (Cliniques) a donné comme 
symptôme important l'abaissement de la {2' côte, qui fait 
avec le rachis un angle plus aigu que sa congénère et se 
dirige plus obliquement en bas et en dehors, de telle sorte 
que son extrémité libre se trouve placée sur un plan infé- 
rieur à celui de la 12° côte du côté opposé. Ce symptôme 
est indiqué dans l'observation XXXIX (Chaufl"ard). 

C'est aussi dans ces cas d'épanchemement, continue le 
même observateur, que la percussion profonde fera consta- 
ter ordinairement au niveau de la gouttière costo-dia- 
phragmatique une diminution de sonorité inappréciable 
quand on percute légèrement et superficiellement; le son 
thoracique présente alors habituellement une tonalité 
plus aiguë. 

Quelques-uns des phénomènes que nous venons de pas- 
ser en revue, tels que la dyspnée et la douleur, peuvent se 
présenter avec des intermittences et sous forme de véri- 
tables accès, laissant dans leur intervalle quelque repos au 
malade; ces accès paraissent revenir ordinairement vers 
le soir, sans que cela soit établi cependant d'une manière 
bien nette. 

La pleurésie diaphragmatique peut s'accompagner de 
hoquet de durée variable ; il est signalé dans 7 de nos ob- 



servations, surtout dans les moments qui précèdent la 
mort. 

Les nausées et les vomissements sont aussi des sym- 
ptômes fréquents ; ces derniers, par les secousses qu'ils 
impriment au diaphragme, ajoutent aux souffrances déjà 
vives du malade. 

h'ictère a été aussi donné comme existant souvent dans 
la pleurésie diaphragmatique ; nous ne le trouvons indi- 
qué que 2 fois dans deux cas de pleurésie droite. 

M. J e professeur Peter a attiré l'attention sur une dilata- 
tion considérahle de l'estomac, survenant dans la pleurésie 
diaphragmatique gauche, il en cite deux cas (obs. XVII et 
XL), et Laporte, dans sa thèse (obs. X), en publie aussi 
une observation. 

Quelques auteurs ont noté aus'si une violente douleur 
produite dans l'œsophage au moment où les aliments et les 
matières vomies passent au niveau de l'ouverture œsopha- 
gienne du diaphragme ; ce symptôme n'est indiqué dans 
aucune observation. Joseph Franck n'a jamais observé que 
la déglutition fût empêchée, mais il a remarqué qu'elle s'ac- 
compagnait d'un certain bruit qui se faisait entendre dans 
l'estomac. Les troubles cérébraux observés consistent dans 
un certain degré de délire se rencontrant quelquefois dans 
les derniers jours de la maladie, quand elle doit avoir une 
terminaison funeste et qui, pour les anciens, était le signe 
caractéristique de l'affection; le coma a été signalé éga- 
lement. 

La présence de V albumine dansl'urine a été indicjuée 7fois 
dans les 62 observations que nous avons rassemblées 
dans un cas (obs. XXXVIII, personnelle) le malade était 
atteint de néphrite interstitielle. Le -pouls est générale- 
ment concentré, dur et très-accéléré, quelquefois cepen- 
dant d'une médiocre fréc[uence. 

Hermil. 3 



— 36 — 

La marche de la température a été notée avec soin dans 
un certain nombre d'obeervations ; elle se maintient ordi- 
nairement le soir, entre 38 et 39°, et elle peut atteindre les 
chiffres de 39" et 39, °5 dans les cas de pleurésie primitive 
ou dégagée de toute complication ; elle est beaucoup plus 
élevée quand la pleurésie coïncide avec une autre affec- 
tion inflammatoire. 

La température est très-utile à connaître relativement au 
diagnostic de l'affection ; nousverrons, en effet, qu'elle peut 
être le seul moyen d'établir une différence entre la pleuré- 
sie diaphragmatique et certaines affections, telles que le 
rhumatisme du diaphragme, la névralgie, etc., offrant avec 
elle de nombreux points de ressemblance. 

Marche et durée de Vaffection. — La marche de la pleu- 
résie diaphragmatique est variable suivant les cas; dans 
la pleurésie franche, l'invasion est brusque, les symptômes 
acquièrent leur maximum d'intensité dès le début; il se 
produit souvent des rémissions pendant lesquelles les 
malades paraissent se trouver dans un état assez satis- 
faisant, mais qui sont suivies quelquefois d'une reprise 
qui leur est fatale. 

Dans la pleurésie diaphragmatique double, un côté se 
prend généralement quelques jours après l'autre et l'inva- 
sion de cette nouvelle phlegmasie, loin d'amener une re- 
crudescence de • symptômes, a paru dans certains cas 
exercer une influence favorable sur l'évolution de l'af- 
fection. 

Dans le cas de pleurésie diaphragmatique manifestée 
en même temps qu'un rhumatisme articulaire, Dubois 
(Thèse 1876) a remarqué qu'il y a alternance des sym- 
ptômes pleurétiques avec les phénomènes articulaires. 

Lorsciue la pleurésie a succédé à une affection inflamma-' 



— 37 — 

toire quelconque ou s'est compliquée elle même de péri- 
cardite, péritonite, etc., la marche est modifiée et la ter- 
minaison , ordinairement funeste dans ces cas, arrive 
rapidement. 

La durée est très-variable ; quand la maladie doit guérir, 
il paraîtrait résulter de nos observations que cette durée 
serait moins longue que dans la pleurésie ordinaire, à 
condition, toutefois, qu'il n'y ait pas de complication sé- 
rieuse, et la guérison serait obtenue après une période de 
deux à six semaines environ ; mais les douleurs névral- 
giques peuvent persister pendant un certain temps sur le 
trajet du phrénique et au niveau des insertions du dia- 
phragme, ainsi que nous l'avons observé chez le malade 
de l'observation II ; douleurs spontanées et exaspérées par 
les secousses de toux, l'éternument et les inspirations 
profondes. 

La terminaison par la mort se fait moins attendre et elle 
peut même survenir très-rapidement; dans le cas de 
Graves déjà cité (obs.LV), la mort eut lieu en moins devingt- 
quatre heures ; nous trouvons dans nos observations les 
limites de deux jours à deux mois, les chiiïres les plus 
fréquents étant compris entre huit et vingt jours; mais 
ainsi que nous l'avons déjà dit, il faut tenir compte des 
affections ayant précédé le développement de la pleurésie 
ou des complications survenues, ainsi que nous l'exami- 
nerons plus complètement quand nous étudierons le pro- 
nostic et la terminaison de cette maladie. 

Tel est l'ensemble des symptômes de la pleurésie dia- 
phragmatic|ue ; les uns sont caractéristiques et manquent 
rarement, les autres, moins importants, peuvent faire 
défaut. Avant de passer à l'étude de la forme bénigne de 
la maladie, nous allons revenir sur la plupart de ces sym- 
ptômes et les examiner au point de vue de leur pathogénie 
et aussi de leur fréquence relative. 



— 38 — 



ÉTUDE DES PRINCIPAUX SYMPTOMES 

1° TROUBLES DE l'iNNERVATION. 

1 Douleur. — Ladouleur, dans la pleurésie diaphragma- 
tique peutêtre considérée comme pathognomonique, elle est 
quelquefois le seul signe qui mette sur la voie et c'est pour 
cela qu'on ne saurait trop en connaître les particularités, 
si bien étudiées par M. Gueneau de Mussy et par M. le 
professeur Peter. La douleur spontanée a été signalée 
par Boerhaave (Aphorismes) qui reconnaît laparaphréné- 
sie à une douleur locale inflaînmatoire, insupportable à 
cause des membranes nerveuses, laquelle douleur aug- 
mente énormément pendant l'inspiration, la toux, l'éter- 
nument, la réplétion de l'estomac, les nausées, les vo- 
missements et la compression de l'abdomen pour rendre 
les excréments et les urines. 

Pierre Frank indique une douleur profonde très-aiguë, 
sous le sternum, dans la région lombaire ou au rebord des 
côtes. 

Andral, dans son premier groupe de symptômes, place 
une douleur plus ou moins vive le long du rebord cartila- 
gineux des fausses côtes s'étendant le plus souvent dans 
les hypochondres et quelquefois jusque dans le flanc. 

Joseph Franck décrit la douleur constrictive caracté- 
ristique, qui se fait sentir comme une espèce de ceinture 
à travers l'abdomen ; le malade en indiquant avec ses mains 
le siège de cette douleur suit exactement la circonférence 
du diaphragme, c'est-à-dire une ligne qui, ayant pour point 
de départ l'épigastre, s'étend de là jusqu'à la colonne ver- 
tébrale ensuivant la direction des côtes, et cela tantôt 



— 39 — 

d'un seul côté, tantôt des deux *à la fois ; il signale de plus 
la douleur aux parties latérales du cou, mais douleur 
spontanée et qu'il explique par l'origine et la marche des 
nerfs phréniques. 

Gueneau de Mussy a mis surtout en relief les douleurs 
provoquées par la pression, soit au niveau de la base du 
thorax, soit au cou, et que nous avons indiquée dans la 
symptomatologie en insistant sur le bouton diaphragma- 
tique et sur le point du sterno-niastoïdien. 

Enfin M. le professeur Peter, en étudiant la névralgie 
diaphragmatique, confirme et complète les données déjà 
si exactes que l'on possédait gur ce point. 

Il nous a semblé qu'il y avait avantage, au point de vue 
pathogénique, à diviser les douleurs en trois classes : dou- 
leurs résidant dans les filets terminaux du phrénique, 
douleurs résidant dans le tronc du phrénique, et enfin 
douleurs par propagation; nous rappellerons auparavant 
que le nerf phrénique, d'après Sappey, naît du quatrième 
nerf cervical et d'un petit filet émané de la branche anté- 
rieure du cinquième : il descend verticalement au devant 
du scalène antérieur dans la région du cou, pénètre dans 
la poitrine en s'anastomosantavecun filet du sous-clavier, 
avec le grand sympathique et avec un filet de l'anse ner- 
veuse de l'hypoglosse d'après Hirschfeld, qu'il s'applique 
au péricarde sur lequel il est fixéparun feuillet de la plèvre 
et, qu'arrivé au diaphragme, il se partage en cinq ou six 
branches dont les rameaux supérieurs constituent les 
rameaux sous-pleuraux et les rameaux inférieurs, les 
sous-péritonéaux fournissant des filets à la capsule surré- 
nale et au plexus solaire. 

1" Douleurs résidant dans les filets terminaux du nerf 
■phrénique. — Elles peuvent être spontanées ou provoquées, 



avons-nous vu, et donnent lieu au point épigastrique, au 
bouton diaphragmatique et aux points douloureux sur le 
trajet des insertions costales du diaphragme et à la partie 
postérieure du dernier espace intercostal près du rachis ; 
elles se produisent dans les filets terminaux qui aboutissent 
aux faisceaux musculaires d'insertion; cela ne saurait être 
mis en doute si l'on considère les surfaces si précises et si 
limitées sur lesquelles il faut presser afin d'éveiller la 
douleur ; pour expliquer la présence d'un maximum de 
douleur au bouton diaphragmatique, on a invoqué la mo- 
bilité plus grande de la dixième côte qui déterminerait des 
froissements douloureux du nerf enflammé; quant à la 
sensibilité de la partie postérieure du dernier espace inter- 
costal, on en a cherché l'explication dans le voisinage des 
piliers du diaphragme. 

Dans cette classe de douleurs, on peut ranger celles 
qu'on produit en refoulant les viscères abdominaux de bas 
en haut vers le diaphragme : c'est un signe quelquefois 
très-important, qui se rencontre assez souvent et qui peut 
mettre sur la voie du diagnostic. La compression de la 
plèvre enflammée par l'intermédiaire du foie ou de la rate 
peut alors être invoquée et explique suffisamment la pro- 
duction de la douleur. 

Il est à remarquer que ces douleurs, ayant ordinaire- 
ment leur maximum quand la pleurésie reste limitée dans 
la région diaphragmatique, -peuvent diminuer d'intensité 
quand la phlegmasie s'étend à la région costo-pariétale ou 
bien quand il se forme un épanchement. 

TI. Douleurs résidant dans le tronc dit nerf phrénique. — 
Ces douleurs sont rarement spontanées ; cependant chez 
certains malades (obs. II, personnelle), elles se font sentir 
le long du bord du sternum du côté affecté, et sont aug- 



_ 41 — 

mentées par les secousses de toux ou par les efforts. La 
douleur remonte de l'hypochondre au cou suivant une ligne 
droite, et le malade invité à signaler le siège de ses dou- 
leurs, suivant l'expression de M. Peter, « fait assez exacte- 
ment l'anatomie de son phrénique ». Ces douleurs phréni- 
ques sont plutôt des douleurs provoquées, et c'est M. Gue- 
neau de Mussy qui, le premier, a signalé les points exacts 
où il fallait presser pour les obtenir ; nous avons vu que 
ces points se trouvent au devant du scalène antérieur 
entre les deux faisceaux inférieurs du sterno-mastoïdien 
et le long des bords du sternum, surtout au niveau des 
deuxième et troisième espaces intercostaux. La pression 
dans ces points déterminés, outre la douleur, produit quel- 
quefois un arrêt de la respiration et des phénomènes dys- 
pnéiques : la sensation douloureuse est rapportée au dia- 
phragme, c'est-à-dire dans les filets terminaux, de même 
que lorsqu'on comprime le nerf cubital au -niveau de l'épi- 
trochlée, la douleur se fait sentir au petit doigt; mais l'inter- 
prétation n'est pas la même, et dans les cas de pleurésie la 
douleur peut être attribuée à l'irritation communiquée au 
nerf phrénique par une inflammation de voisinage. 

m. Douleurs par propagation. — Elles comprennent les 
douleurs d'irradiation et les douleurs réflexes. Ces dou- 
leurs se manifestent dans le flanc, quelquefois jusque dans 
la fosse iliaque du côté affecté, mais c'est surtout dans "la 
région supérieure du tronc qu'elles ont leur maximum 
d'intensité dans la sphère du plexus cervical et du plexus 
brachial. Les douleurs sus-claviculaires sont les plus fré- 
quentes ; la douleur à l'épaule est aussi signalée dans un 
certain nombre d'observations, ainsi que la douleur sié- 
geant au bord externe du muscle trapèze. On en a trouvé 
l'explication, dit Gueneau de Mussy, dans la disposition dç 



la quatrième paire cervicale, principale origine du nerf 
phrénique qui distribue ses rameaux dan?, là région sus- 
claviculaire et dans le moignon de l'épaule. 

La même cause devra être invoquée pour la douleur sié- 
geant à la partie interne du bras sur le nerf accessoire du 
brachial cutané interne et sur le trajet du cubital (obs. II). 
Enfin la présence de points apophysaires, douloureux dans 
la région cervicale trouve son explication dans les origines 
mêmes du nerf phrénique et du plexus cervical. En ré- 
sumé, les douleurs de la pleurésie diaphragmatique sont 
du domaine des névralgies ainsi que l'a si bien fait obser- 
ver M. Peter, et c'est à un certain degré de névrite du phré- 
nique qu'elles sont dues ordinairement; quelquefois cepen- 
dant il peut être difficile de se prononcer lorsqu'à l'autop- 
sie on trouve les lésions de la pleurésie diaphragmatique et 
qu'il y a en même temps pleurésie costo-pariétale avec ex- 
sudât fibrineux englobant ce nerf phrénique ou bien qu'ily a 
coïncidence de péricardite. La névralgie du phrénique peut 
persister après la guérison complète de la pleurésie, ainsi 
que nous avons pu en observer un cas (obs. II) dans le- 
quel ces douleurs revenaient par accès. 

L'absence complète de douleurs spontanées ou provo- 
quées a été signalée dans un cas de Graves (obs. LV) ; la 
pression même, loin d'être douloureuse, soulageait la ma- 
lade et cependant l'affection était bien nettement une pleu- 
résie diaphragmatique, ainsi que le fait remarquer M. Jac- 
coud dans ses annotations. 

Relativement à leur fréquence , nous trouvons les 
douleurs spontanées des hypochondres signalées dans 
presque tous les cas où l'observation a été prise au point 
de vue clinique ; chez une quarantaine de malades bien ob- 
servés, la douleur au refoulement des viscères a été notée 
quinze fois; la douleur au niveau du bouton diaphragma- 



tique est signalée neuf fois ; celle produite par la pression 
du phrénique au cou dans vingt cas ; les douleurs sus- 
claviculaires, sept fois, celles de l'épaule, onze fois, et 
enfin les douleurs à la partie interne du bras dans deux 
observations seulement. 

Il semblerait résulter de cela, ainsi que nous l'avons 
déjà fait entrevoir, que la pleurésie diaphragmatique n'au- 
rait pas toujours des caractères bien tranchés et des signes 
caractéristiques, et que souvent ce serait sur la présence 
de deux ou trois symptômes seulement qu'on pourrait éta- 
blir le diagnostic. 

2° Hoquet. — Ce phénomène, essentiellement d'origine 
nerveuse, était regardé par les anciens comme un signe 
constant de l'affection c[ui nous occupe : c'est un des sym- 
ptômes qui, avec la toux, causent les souffrances les plus 
vives aux malades auxquels il ne laisse ni repos ni trêve 
par les secousses imprimées au thorax et au diaphragme ; 
la cause réside dans l'irritation sympathique de ce muscle 
produisant le spasme caractéristique. C'est un signe qui 
n'a pas une valeur absolue, puisqu'il peut se produire aussi 
dans la péritonite circonscrite à la partie supérieure de 
l'abdomen; dans ce dernier cas, il est presque toujours 
suivi de vomissements porracés. Sur une quarantaine 
d'observations, nous le trouvons noté sept fois ; dans une 
de nos observations personnelles (obs,. I), un hoquet léger 
est signalé au début de la maladie; dans un cas d'Andral 
(obs. XL), il ne se produisait que par )a pression de l'épi- 
gastre. Vergely (obs. XXVII) et Mahé (obs. XLVIII) citent 
des cas de hoquet opiniâtre; chez le premier malade il per- 
siste trente-six heures après l'administration d'un vomitif; 
il est à remarquer que dans les cas où ce symptôme s'est 
montré intense, la terminaison a été funeste. 



3° Rire sardonique. — Donné par lesanciens comme sym- 
ptôme pathognomonique de l'affection, le rire sardonique 
est maintenant considéré comme résultant uniquement 
de mouvements convulsifs des muscles de la partie infé- 
rieure de la face et des lèvres, mouvements convulsifs im- 
primant au faciès une physionomie spéciale. On a cherché 
à l'expliquer par des anastomoses entre le nerf phrénique 
et le facial (Portai), ou bien par une anastomose d'une bran- 
che delà quatrième partie cervicale avec le facial (Luschka) ; 
quoi qu'il en soit de la valeur de ces anastomoses, il est 
reconnu maintenant que ces mouvements convulsifs peu- 
vent se rencontrer dans les affections où le diaphragme est 
intéressé (affections inflammatoires, plaies, etc..) et qu'ils 
sont sous la dépendance de la douleur et de la dyspnée 
qui en résulte. Dans nos observations, il n'estnoté quedeux 
fois (obs. XXIX et LVI), mais le faciès dans la dernière 
observation, loin d'être souriant ainsi que le voulaient les 
anciens, portait au contraire un cachet de profonde ter- 
reur. 

4° Délire. — Le délire est aussi un symptôme sur lequel 
les anciens ont insisté et qui a été cause pendant longtemps 
de la confusion entre l'affection qui nous occupe et d'autres 
affections où il se rencontre également. 

Il a été nié formellement par Pierre Franck, mais d'une 
façon trop absolue pour Gueneau de Mussy, qui admet que 
le délire apparaît plus souvent dans la pleurésie diaphrag- 
inatique que dans la pleurésie costo-pulmonaire, et qui en 
trouve laraison physiologique dans l'obstacle plus grand, 
plus soudain, apporté aux fonctions de l'hématose et de la 
respiration, sans parler des connexions" du phrénique avec 
le pneumogastrique. 

Il a été indiqué dix fois dans nos observations et paraî- 



— 45 — 

trait surtout se montrer dans les derniers jours ou même 
les derniers mements de la "maladie. 

5° Coma. — Le coma est un phénomène qui généralement 
succède au délire et indique une terminaison fatale, il est 
signalé dans plusieurs observations, et, de même que le dé- 
lire, il ne peut avoir une importance réelle qu'au point de 
vue du pronostic seulement. 

II. TROUBLES DE LA RESPIRATION. 

1° Modifications du diaphragme. Nous avons vu daQs la 
symptomatologie que lejeu du diaphragme pouvait êtreen- 
travé, qu'il pouvait même être paralysé complètement, et 
que dès lors la respiration affectait un type particulier ou 
type costo-supérieur. La paralysie du diaphragme peut 
être produite, soit par l'inflammation de la plèvre qui le 
recouvre par un phénomène analogue aux paralysies du 
voile du palais succédant à certaines angines, soit lors- 
qu'elle est unilatérale par la compression du nerf phréni- 
que englobé dans un exsudât fibrineux, ou enfin par une 
altération du diaphragme lui-même. 

La première cause est assurément la plus fréquente ; elle 
a été signalée par Stokes qui, le premier (Dublin Quarterly 
journal, trad. Richelot, Archives de médecine 1836), l'en- 
trevoit comme conséquence probable de certaines inflam- 
mations chroniques de la plèvre. Les anciens avaient bien 
observé des phénomènes qui surviennent sous l'influence 
de cette paralysie, mais ils n'avaient su en découvrir la 
cause. 

Gai i en {De locis affectis) écrit que la rétraction des hy- 
ponchondres est un caractère qui se présente dès le début 
des affections du diaphragme. 



— 46 - 

Selle (Rudimenta pyretologiœ) fait remarquer que l'hy- 
pochondre du côté affecté est attiré au-dessous des 
côtes. 

Van Swieten dans ses commentaires sur Boerhaave em- 
ploie l'expression de « Quiescente ahdomine » pour indiquer 
l'aspect du malade ; pour Joseph Frank, il y a dépression 
du creux épigastrique. 

M. Duchenne (de Boulogne) a le premier établi que, dans 
la paralysie du diaphragme :« Au moment de l'inspiration, 
l'épigastre et les hypochondres se dépriment tandis qu'au 
contraire la poitrine se dilate, les mouvements de ces 
mêmes parties se faisant dans un sens opposé pendant 
l'expiration, h 

C'est, en effet, ce qui a été observé dans les cas où il y a 
eu nettement paralysie du diaphragme, soit unilatérale 
obs. XXXIX, Chauffard), ce qui est le plus fréquent, soit 
bilatérale ; en plaçant la main sur l'hypochondre, on con- 
state les mouvements inverses de ceux qui se produisent 
dans la respiration normale. Le diaphragme paralysé 
n'est plus qu'une cloison inerte qui suit les mouvements 
de la respiration au lieu d'en être l'agent principal. 

Mais cette paralysie du diaphragme est Join d'être aussi 
nette dans la majorité des cas, et, dans dix observations oîi 
nous trouvons indiquées des modifications dans l'aspect de 
l'abdomen, les observateurs ont surtout noté la rétraction 
d'un ou des hypochondres et Timmobilisation des parois 
abdominales, due le plus souvent à lacrainte que tout mou- 
vement inspire au malade. 

Ajoutons que dans les cas d'épanchement situé entre le 
•poumon et le diaphragme, le jeu de ce muscle peut être en 
travé mécaniquement ; si l'épanchement est considérable, 
c'est alors que le foie ou la rate pourront être refoulésdans 



l'abdomen et viendront faire une saillie plus ou rrioins 
grande. 

2° Type respiratoire et dyspnée. Les modifications sur- 
venues dans l'action du diaphragme devront nécessaire- 
ment se traduire par une respiration particulière, impri- 
mant un cachet spécial à l'affection. 

La respiration devient presque exclusivement costale, et 
les côtes inférieures elles-même étant immobilisées par- 
tiellement, le type respiratoire affecte le type costo-supé- 
rieur : les inspirations sont fréquentes, courtes et comme 
avortées ; de plus chaque inspiration un peu profonde étant 
douloureuse, le malade préfère inspirer moins d'air à cha- 
que inspiration et y supplée par une fréquence plus 
grande. 

Le type respiratoire costo-supérieur nettement caracté- 
risé a été signalé 19 fois sur une quarantaine de cas et une 
dyspnée forte 26 fois, le nombre des inspirations étant or- 
dinairement entre 30 et 50 et pouvant atteindre même les 
chiffres de 60 (Hayden, obs. XVIII) et de 80 (Graves, 
obs. LV). 

La dyspnée de la pleurésie diaphragmatique est accom- 
pagnée très-souvent de l'attitude particulière connue sous 
le nom d'orthopnée ; sur les 26 cas de dyspnée forte que 
nous avons signalés, 19 fois les malades étaient dans 
l'orthopnée, avec inclinaison du tronc en avant; l'ortho- 
pnée peut ne revenir que par accès ; ce symptôme est pour 
Andral l'un des plus caractéristiques de la pleurésie dia- 
phragmatique. 



48 



III. TROUBLES DE l'aPPAREIL DIGESTIF. 

1 Vomissements. Les vomissements résultant soit de 
l'irritation du diaphragme, soit d'une action réflexe sur le 
pneumogastrique, ont été signalés par les auteurs anciens 
et modernes ; quelquefois, le malade n'est tourmenté que 
par des nausées extrêmement pénibles, qui presque tou- 
jours se terminent par des vomissements; les secousses 
provoquées par eux fatiguent beaucoup le malade, ils son^ 
ordinairement bilieux. Faut-il invoquer aussi comme cause 
le voisinage du foie et de l'estomac, séparés seulement par 
une mince cloison du siège de l'inflammation ? Dans dix 
cas où ces vomissements ont été notés, il s'agissait six fois 
de pleurésies droites et quatre fois de pleurésies gauches ; 
mais dans un cas, il y avait coïncidence de péritonite. 

2° Ictère. M. Andral cite un cas de pleurésie diaphrag- 
matique droite survenue chez un tuberculeux et dans la- 
quelle de l'ictère se rencontra le sixième jour; il l'attribue 
à l'irritation sympat];iique du foie quand le côté droit est le 
siège de l'inflammation. 

Gueneau de Mussy dit avoir observé plusieurs fois cet 
ictère, nous ne le trouvons mentionné que deux fois dans 
nos observations (obs. XL Andral et obs. VI Monod). 
Dans cette dernière, à l'entrée du malade à l'hôpital, le 
sixième jour de la maladie, on constata une teinte légère- 
ment subictérique. 

3° Dilatation de Vestomac. M. le professeur Peter est le 
premier qui ait attiré l'attention sur ce symptôme, qu'on 
trouvera signalé dans trois observations (obs. X, XVII 
et LX) et qui se reconnaît, d'après lui, par la percussion 
au son tympanitique qui, de la région épigastrique, arrive 



- 49 — 

jusqu'à la pointe du cœur; il en donne la pathogénie sui- 
vante : « Le péritoine diaphragmatique est intéressé dans 
le travail inflammatoire dont la plèvre correspondante est 
le siège ; au contact de ce péritoine enflammé la tunique 
péritonéale de l'estomac s'irrite à son tour et enfin au con- 
tact de la tunique péritonéale gastrique enflammée, les 
fibres musculaires de l'estomac perdent une partie de leur 
tonicité, d'où la dilatation du viscère par les gaz qu'il con- 
tient. )' 

IV. ÉTAT FÉBRILE. 

i° Pouls : Le pouls est ordinairement concentré, dur et 
très-accéléré, avons-nous vu ; il ne suit pas généralement 
la marche delà température et il pourra être très-fréquent 
alors que la température sera peu élevée ; il est plutôt en 
rapport avec la dyspnée. Dans nos observations, on le voit 
osciller entre 90° et 120°, mais il est à remarquer que les 
chiffres les plus élevés entre 110° et 120° sont atteints dans 
les phlegmasies qui coïncident avec une affection inflam- 
matoire: pneumonie, rhumatisme ou autre. 

2 Température : La marche de la température est aussi 
influencée par les afî(;ctions qui ont été le point de départ 
ou compliquent la pleurésie diaphragmatique ; c'est 
ainsi que, dans des cas de pleurésie avec pneumonie, elle a 
pu atteindre 41°4 et même 41''8 (obs. XXVIII et XXIX, 
Arnozan). Ordinairement elle se maintient entre 39" et 40° le 
soir pendant plusieurs jours de suite, avec rémission le 
matin. La défervescence est brusque ou graduelle; quand 
il y a transformation purulente de l'épanchement, elle est 
toujours très-élevée le soir avec un peu de rémission le 
matin (obs. XXII). 



50 - 



FORME BÉNIGNE DE LA PLEURÉSIE DIA.PIIRAGMATIQUE. 

Nous venons d'étudier en détail les symptômes de la 
pleurésie diaphragmatique , nous avons vu que souvent, 
quelques-uns pouvaient manquer complètement, quoique 
la maladie fût nettement caractérisée et qu'elle se terminât 
dans bien des cas d'une manière funeste; mais l'affection 
n'est pas toujours aussi grave, et, chez certains malades, la 
pleurésie revêt une forme bénigne et la guérison arrive 
sans complications; c'est à cette forme que se rattache une 
variété de pleurésie diaphragmatique sur laquelle un de 
nos excellents maîtres, M. le D"" Bucquoy, insiste dans ses 
leçons cliniques et dont on trouvera des exemples dans les 
observations qui figurent à la fin de ce travail. 

Pour M. Bucquoy, outre la pleurésie aiguë ordinaire à 
début brusque dans la majorité des cas, à épanchement 
unilatéral plus ou moms abondant et variant de trois 
semaines à six semaines, outre la pleurésie de nature catar- 
rhale accompagnant les bronchites et les pneumonies catar 
rhales de la grippe, pleurésie à faible épanchement dispa- 
raissant dans un court espace de temps, il existe une 
variété de pleurésie à laquelle conviendrait le nom de* 
pleurésie diaphragmatique aiguë; elle pourrait être regar- 
dée comme une variété de la forme bénigne de la maladie, 
telle qu'elle a été envisagée le plus souvent jusqu'à nos 
jours. Cette pleurésie a des caractères particuliers qui 
la distinguent de la pleurésie aiguë simple ou des pleuré- 
sies diaphragmatiques consécutives à une affection des 
organes voisins. . 

Le début est celui de la pleurésie ordinaire avec point de 
côté, frisson, fièvre; elle est d'abord unilatérale et l'on 
peut constater ordinairement l'existence des signes habi- 



— 51 — 

tuels de la pleurésie, tels que matité plus ou moins étendue, 
souffle, œgophonie. Les douleurs caractéristiques sponta- 
nées au niveau des attaches du diaphragme, et les douleurs 
provoquées par le refoulement en haut des vicères abdo- 
minaux et par la pression sur les points déterminés par 
M. Gueneau de Mussy indiquent la participation de la plè- 
vre diaphragmatique à l'inflammation. Après un temps 
variable, du troisième au sixième jour en général, à partir 
du début, la phlegmasie s'étend et une nouvelle pleurésie 
se manifeste de l'autre côté; cette dernière est rarement 
accusée par un violent point de côté, les douleurs sponta- 
néesouprovoquéesparla pression, soit aux attaches du dia- 
phragme, soit sur le trajet du phrénique au cou sont aussi 
moins vives que du côté primitivement affecté. On constate 
de la matité tout à fait à la base et dans un espace très- 
limité avec souffle voilé dans l'expiration. La saillie du foie 
et de la rate n'existe pas ou bien est très-peu prononcée, 
l'épanchement étant ordinairement peu abondant. Les 
symptômes sont, en un mot, très-atténués du côté atteint 
eh dernier lieu ; ainsi l'épanchement qui du côté primitive- 
ment malade peut occuper le tiers inférieur de la plèvre, 
atteindra un niveau bien moindre de l'autre côté; cette 
pleurésie peut s'accompagner, ducôtéprimitivement affecté 
(par suite de la disposition de l'épanchement d'abord com- 
pris entre le poumon et le diaphragme) d'un certain degré 
d'atélectasie pulmonaire, mais l'épanchement ne reste pas 
toujours localisé en ce point et il peut s'étendre entre 
la paroi thoracic^ue et le poumon, et cela dans des limites 
très-variables; c'est alors qu'on peut constater l'existence 
d'une pleurésie diffuse ou plutôt diffusée dans une grande 
étendue et simulant un vaste épanchement, quoique la 
quantité de liquide soit peu considérable; dans un cas 
de pleurésie diffusée dans tout le côté gauche, une d3^spnée 
llcrmil. 4 



— 52 — 

considérable ayant conduit M. Bucquoy à pratiquer la 
thoracentèse, la guérison eut lieu sans évacuation de liquide 
et fut presque immédiate. 

Malgré la pleurésie double, la dyspnée et l'anxiété respi- 
ratoires sont médiocres quoiqu'on en dise. 

Cette pleurésie à forme bénigne se développe générale- 
ment sous l'influence d'un refroidissement ; mais elle ne 
doit pas être confondue avec les pleurésies souvent doubles 
également qui se développent chez des rhumatisants. 

Comme marche, elle se conduit à peu près comme une 
pleurésie ordinaire, mais elle a une durée plus courte. 

Les signes de la pleurésie du côté affecté en second lieu 
s'effacent assez rapidement, et cette pleurésie développée 
la dernière est au contraire la première qui se guérit: pen- 
dant sa durée, il y a peu de progrès dans la marche ascen- 
dante de l'épanchement pleurétique primitif; il semble que 
l'apparition de cette nouvelle phlegmasie a arrêté l'an- 
cienne dans son développement, celle-ci du reste marche 
aussi assez vite vers la guérison et le malade entre en conva- 
lescence, conservant seulement un peu de faiblesse du mou- 
vement respiratoire et quelciues frottements. Comme état 
général, rien de bien particulier à signaler ; fièvre modérée; 
la température peut cependant le soir osciller entre 39° et 
40° pendant plusieurs jours de suite, et baisser après soit 
brusquement, soit graduellement jusqu'à la guérison. 

Cette pleurésie paraît présenter peu de gravité et la gué- 
rison est ordinairement la règle. Il semblerait que l'exten- 
sion de l'affection d'une plèvre à l'autre ait pour effet 
immédiat d'atténuer l'intensité de la maladie. Dans les ob- 
servations communiquées par notre excellent collègue Mo- 
nod (obs. III, IV, V, VI), et dans une de nos observation 
personnelles (obs. I), la marche a été celle que nous venons 
d'indiquer , pleurésie d'abord unilatérale s'étendant de 



l'autre côté après un temps variable et se terminant après 
une durée de deux à cinq semaines par la guérison. 

Outre cette variété de pleurésie bénigne, il existe fré- 
quemment des pHegmasies de la plèvre diaphragmatique 
se terminant par la guérison, ainsi que nous l'établirons en 
étudiant la terminaison et le pronostic de cette affection; 
elles se développent le plus souvent (2 fois sur 3 environ, 
d'après les observations que nous avons recueillies) sous 
l'influence du froid, restent limitées à un côté et s'accom- 
pagnent rarement de complications; c'est surtout sur l'exis- 
tence de ces pleurésies que nous nous appuierons pour 
démontrer que le pronostic de la pleurésie diaphragmati- 
que n'est pas toujours aussi grave qu'on le croit d'après les 
idées généralement adoptées. 

DIAGNOSTIC. 

La pleurésie diaphragmatique peut quelquefois passer 
inaperçue si l'on n'a pas soin de rechercher les signes pa- 
thognomoniques de l'aJïection. 

Andral fait remarquer que cette espèce de pleurésie peut 
exister sans être annoncée par aucun signe caractéristique. 

Gueneau de Mussy la considère comme n'étant pas rare; 
pour lui les symptômes qui appartiennent à la plèvre dia- 
phragmatique pourront être confondus au milieu des ma- 
nifestations de la pleurésie générale et le diagnostic pourra 
offrir de grandes difficultés' quand le travail morbide 
restera limité dans la région diaphragmatique, et que les 
signes ordinaires de la pleurésie feront défaut en l'absence 
des moyens directs d'exploration. 

La pleurésie diaphragmatique est donc une affection qui 
demande à être soupçonnée, et il est bien rare que dans les 



cas difficiles on ne puisse trouver quelque symptôme qui 
permette d'établir le diagnostic. 

Les douleurs spontanées ou provoquées par la pression, 
la dyspnée considérable avec orthopnée, l'immobilisation 
de l'abdomen et des côtes inférieures par défaut d'action 
du diaphragme, et enfin l'examen du pouls et surtout la 
présence d'un état fébrile plus ou moins marqué seront les 
signes ne laissant aucun doute sur l'affection lorsqu'ils se- 
ront réunis chez un malade. Il faudra de plus tenir compte 
de l'absence des symptômes morbides du côté des organes 
voisins ; quant aux symptômes tels que le hoquet, le dé- 
lire, etc., donnés autrefois comme caractéristiques, on ne 
devra leur attribuer qu'une importance relative pour le 
diagnostic. 

La pleurésie diaphragmatique étant soupçonnée, il fau- 
dra savoir si elle s'accompagne d'épanchement ; quand il 
n'y a qu'exsudation fibrineuse limitée dans la région dia- 
phragmatique , les signes stéthoscopiques font complète- 
ment défaut, et les signes fonctionnels seuls mettent sur la 
voie ; quand l'épanchement s'est manifesté, d'une part il 
soulève le poumon et le comprime, d'où les signes physi- 
qxies deviennent perceptibles, et, d'autre part, dans les cas 
d'épanchement abondant , les modifications du côté de 
l'abdomen (refoulement du foie, de la rate) fournissent des 
renseignements importants; on pourrait cependant con- 
fondre avec la pleurésie diaphragmatique certaines affec- 
tions dont nous allons indiquer les caractères différentiels. 

Rhumatisme du diaphragme : Le rhumatisme du dic-»- 
phragme est une maladie apyrétique ; il procède par accès 
durant quelques heures (de 1 à8 heures, Chenevier, Gaz. 
des hôpitaux, 1858), et se termine le plus souvent sans 
laisser de trace ; il ne s'accompagne d'aucune douleur par 



— 55 — 

la pression et survient ordinairement chez les rhumati- 
sants. La douleur siège seulement au niveau des insertions 
musculaires (Fernet). En tenant compte de ces signes, il 
est bien rare qu'on puisse le confondre avec la pleurésie 
diaphragmatique. 

Inflammation du diaphragme ou diaphragmite. — M. Fer- 
net (Dict. de méd. pratique, article Diaphragme), émet des 
doutes sur cette affection : « Si on limite la diaphragmite 
à l'inflammation du tissu musculaire du diaphragme, 
dit-il, on est conduit non-seulement à considérer cette 
maladie comme très-rare, mais encore à douter de son exis- 
tence, » Les symptômes donnés généralement étant les 
mêmes c|ue ceux de la pleurésie diaphragmatique (Boffin- 
ton, thèse, Paris, 1822), il paraît difficile d'établir un 
diagnostic différentiel entre ces deux affections. 

Névralgie diaphragmatique. — La névralgie diaphragma- 
tique si bien étudiée par M. Peter n'est en elle-même qu'un 
des symptômes de la pleurésie diaphragmatique. En pré- 
sence de cette névralgie, il faudra donc rechercher si elle 
dépend d'un état général (anémie, hj'stérie), d'une affection 
du cœur ou des gros vaisseaux, etc.; l'absence de fièvre, 
le côté affecté, l'intensité des douleurs provoquées, mettront 
le plus souvent sur la voie du diagnostic. Nous n'insiste- 
rons pas sur l'angine de poitrine qui ne peut réellement 
être confondue avec l'inflammation de la séreuse diaphrag- 
matique : l'invasion brusque de la douleur, sa disparition 
rapide, ses caractères particuliers, l'absence d'état fébrile 
ne permettant pas ordinairement l'erreur. 

La pleurésie costo-pariétale s'accompagne quelquefois 
d'un point de côté très-intense ; mais la douleur pongitive 



— 5G — 

est ordinairement dans un point plus élevé que celle de la 
pleurésie limitée à la région diaphragmatique ; elle s'ac- 
compagne de plus de signes caractéristiques à la percus- 
sion et à l'auscultation ; on ne perdra pas de vue néanmoins 
qu'elles peuvent coexister. M. Peter (obs. XLIII) a rap- 
porté un cas de pleurésie diaphragmatique avec épanche- 
ment enkysté, méconnue chez un tuberculeux et dans lequel 
les symptômes avaient été attribués à une pneumonie ca- 
séeuse par suite d'une disposition particulière du poumon 
relativement à l'épanchement : ces cas difficiles se rencon- 
trent très-rarement. 

Péricardite : Le diagnostic différentiel ne présentera or- 
dinairement pas de difficulté : la douleur existe, en effet, 
très-raremftnt dans l'inflammation du péricarde seul, et, 
dans le cas de Mirabeau, il y avait non-seulement péricar- 
dite mais pleurésie purulente, probablement diaphragma- 
tique (Bouillaud) ; de plus M. Gueneau de Mussy dans ses 
cliniques indique les caractères différentiels de la dou- 
leur. « Tandis que la douleur caractéristique de la pleuré- 
sie diaphragmatique et que j'ai appelée 1-e bouton dia- 
phragmatique a son foyer à la réunion de deux lignes dont 
l'une suivrait le bord externe du sternum et dont l'autre 
suivrait parallèlement le bord inférieur de la poitrine dans 
la région hypochondriaque, le foyer principal de la douleur 
péricardique est le plus souvent dans l'angle costo-xyphoï- 
dien, tantôt des deux côtés de l'appendice xyphoïde, tantôt 
d'un seul côté et aussi souvent à droite qu'à gauche. » De 
plus, l'oppression et la dyspnée sont moins fortes ; les si- 
gnes physiques à la percussion et l'auscultation ne laissent 
généralement aucun doute ; mais lorsqu'il y a coïncidence 
de péricardite et de pleurésie diaphragmatique gauche 
chez le même sujet (ce qui a été signalé 8 fois dans nos ob- 



servations), il est souvent difficile de faire la part qui re- 
vient à l'une ou à l'autre de ces affections. 

Hépatite : La pleurésie diaphragraatique droite qui peut 
s'accompagner d'ictère, de refoulement du foie, de vomis- 
sements bilieux, peut être confondue avec l'hépatite aiguë 
si rare dans nos climats ; d'après Gueneau de Mussy, dans 
cette dernière, il n'y a ni point épigastrique, ni dyspnée in- 
tense, ni difficulté du décubitus horizontal ; de plus il ne 
•faudra pas confondre la douleur produite au niveau du 
diaphragme par le refoulement du foie de bas en haut, avec 
la douleur provoquée par la pression directe sur le foie. 

Nous ne jugeons pas à propos d'indiquer un diagnostic 
différentiel entre la pleurésie diaphragmatique et les coli- 
ques hépatiques, ces deux affections étant si différentes 
l'une de l'autre. 

Péritonites circonscrites à la partie supérieure de Vahdo- 
men : Le diagnostic est quelquefois entouré de très-grandes 
difficultés : ces deux affections en effet, ont comme points 
de ressemblance des douleurs superficielles augmentées 
par la pression, des douleurs d'irradiation dans l'épaule, de 
la fréquence du pouls, de la dyspnée, du hoquet, des vomis- 
sements, de l'ictère dans le cas de périhépatite, du refou- 
lement du foie ou de la rate dans le cas d'épanchement. 

Il faudra donc tenir compte des symptômes les moins 
importants en apparence, des troubles fonctionnels déter- 
minés par la phlegmasie du péritoine dans chaque viscère 
et surtout des affections qui ont pu précéder l'apparition 
de ces symptômes (cirrhose, cancer du foie... etc). 

Dans une de nos observations personnelles (obs. I), le 
diagnostic a présenté certaines difficultés ; la dyspnée in- 
tense avec absence de tuméfaction de l'hypochondre droit 



— 58 — 

et de ballonnement de l'abdomen, l'absence de vomisse- 
ments et de teinte subictérique, la matité aux deux bases, 
la diminution du murmure vésiculaire et les douleurs si ca- 
ractéristiques de la pleurésie diaphragmatique ont per- 
mis de se prononcer en faveur de cette dernière affection : 
quand le hoquet existe dans la péritonite, il est presque 
toujours suivi de vomissements porracés (Charrier, thèse 
1855). Foix dans sa thèse fl874) dit que le diagnostic est 
quelquefois des plus incertains, surtout quand la périto- 
nite se complique de pleurésie, ce qui est fréquent. Hilton • 
Fagge (Guy's hospital reports 1873) cite de nombreuses 
observations de péritonites circonscrites à la partie supé- 
rieure de l'abdomen, dans lesquelles il y a presquetoujours 
eu complication de pleurésie. 

Pour Hervieux (Maladies puerpérales) l'absence de toux 
et d'expectoration, l'absence de matité thoraciqae et des si- 
gnes à l'auscultation éloignent l'idée d'une phlegmasie 
pleurale. 

Tl sera surtout très-difficile de distinguer un épanche- 
m?nt enkysté de la plèvre diaphragmatique d'une collec- 
tion sous-diaphragmatique, et c'est dans ces cas que les 
commémoratifs et la marche de l'affection peuvent surtout 
mettre sur la voie du diagnostic. 

COMPLICATIONS ET TERMINAISON. 

La pleurésie diaphragmatique s'accompagne quelque- 
fois de complications, parmi lesquelles nous citerons sur- 
tout : la péricardite, la pneumonie et la péritonite périhé- 
patique ou périsplénique pouvant se généraliser; M. Vil- 
lemin (Société médic. des hôpitaux 1873) regarde comme 
rares les péritonites consécutives aux pleurésies, il cite un 



— 59 — 

cas de péritonite généralisée avec fausses membranes sié- 
geant surtout à la face inférieure du diaphragme opposée 
à la plèvre malade. Caillette (thèse, Paris 1874) adtnet par- 
faitement cette propagation, et cite deux observations de 
pleurésies suivies de péritonite mortelle : le propagation 
paraîtrait se faire par l'intermédiaire des vaisseaux lym- 
phatiques. La terminaison de l'affection par la guérison est 
la règle dans les pleurésies primitives : sur 27 cas, nous 
n'avons trouvé que 4 cas mortels; dans les pleurésies se- 
condaires, au contraire l'issue est le plus souvent funeste 
et sur 35 cas que nous avons rassemblés, 10 seulement ont 
été suivis de guérison. 

Quand un épanchement s'est formé, il peut ou bien se 
résorber ou bien se transformer en épanchement purulent, 
et, dans ce dernier cas, la terminaison sera variable : le 
malade succombera aux progrès de l'affection et à la fièvre 
hectique, ou bien l'épanchement s'enkystera dans la région 
sus-diaphfagmatique. Dans le cas d'enkystement, le ma- 
lade pourra porter encore très-longtemps cette collection 
purulente ne donnant lieu à aucun signe fonctionnel très- 
notable, et qu'on pourra retrouver à l'autopsie ainsi que 
cela a été rencontré chez des vieillards (Graux, Bulletin de 
la Société anatomique, p. 478, 1874, et Boisseuil, Thèse 
de Paris, 1876), ou bien le pus fera irruption dans l'abdo- 
men après perforation du diaphragme (obs. XLII, Andral), 
ou sera rejeté par une ou plusieurs vomiques pouvant être 
suivies de guérison. 

Grisolle (Pathologie interne, l*"" vol., p. 438) cite un cas 
de guérison après évacuation du pus par les bronches et 
par la région lombaire, et M. Gueneau de Mussy (Archives 
ae juillet, 1879) rapporte deux observations de vomiques à 
la suite de pleurésies purulentes diaphragmatiques, et qui 
se terminèrent également par la guérison. 



— 60 — 



PRONOSTIC. 

Les auteurs sont loin d'être d'accord sur le pronostic 
de l'affection qui nous occupe; les anciens la regardaient 
comme toujours mortelle. Laënnec la considérait comme 
un cas peu grave, et il en donnait comme preuve la rareté 
de ce cas pathologique à l'ouverture des cadavres, et la 
fréquence des traces de la guérison de ces pleurésies par- 
tielles. 

Andral en a donné six observations toutes suivies de 
mort. — Pour Grisolle, elle se termine fréquemment d'une 
manière funeste à cause des troubles graves qui l'accom- 
pagnent. 

Gueneau de Mussy, dans les Archives de 1853, la regarde 
aussi comme une affection très-grave; mais, dans ses Cli- 
niques il admet les formes bénignes de la pleurésie dia- 
phragmatique, et ajoute qu'il a vu cette maladie se termi-. 
ner le plus souvent par la guérison. 

Enfin, M. le professeur Peter (Archives, 1874) en fait 
une affection infiniment plus fréqiiente qu'on ne croit, et 
beaucoup plus bénigne que ne l'ont faite les auteurs qui ne 
la diagnostiquaient que dans ses cas excessifs, et la mécon- 
naissaient dans ses cas légers. 

C'est dans le but de chercher surtout à éclaircir cette 
question du pronostic, que nous avons divisé les 62 obser- 
vations que nous avons pu rassembler en pleurésies primi- 
tives et pleurésies secondaires. 

Après avoir examiné, consciencieusement ces différents 
£&s, nous croyons pouvoir exposer les 'résultats auxquels 
nous sommes parvenus, persuadé de leur utilité quand il 
s'agira de se prononcer sur le pronostic de l'affection qui 
nous occupe. 



— 61 — 

Sur 62 cas, nous trouvons que la guérison a eu lieu 33 fois 
et la mort 29 fois ; au premier abord, ce résultat ne paraît 
pas être en faveur d'une bénignité bien grande, mais il 
faut remarquer, ainsi que nous l'avons déjà dit, que les 
observations de pleurésie à forme bénigne et se terminant 
par la guérison, ne sont généralement pas publiées; que ce 
sont, au contraire, celles qui ont présenté des particula- 
rités intéressantes ou se sont terminées par la mort qui 
attirent l'attention des observateurs. 

Sur les 33 cas de guérison, 23 fois la pleurésie diaphrag- 
matique était primitive, et dans ce nombre 19 avaient suc- 
cédé à l'impression du froid; dans les 10 autres cas de 
guérison, la pleurésie était survenue deux fois à la suite 
de pneumonie, quatre fois chez des rhumatisants, trois 
fois chez des tuberculeux, et avait succédé une fois à une 
péritonite sus-hépatique ; il est à remarquer que, chez ces 
derniers malades, l'affection a toujours eu des caractères 
de gravité (dyspnée forte, fréquence du pouls, tempéra- 
ture élevée, 41°, 4 et 41°, 8 dans les observations XXVIII 

et XXIX, albumine ) et une durée généralement plus 

longue que dans les cas de pleurésies primitives franches. 

Sur les 29 cas terminés par la mort, quatre fois seule- 
ment la pleurésie était primitive ; or, dans l'observation 
XXIV qui nous est personnelle, la pleurésie devint puru- 
lente probablement sous l'influence de l'état puerpéral; 
dans l'observation XXVI (Stoll) il y avait coïncidence de 
pneumonie; dans le cas de Vergely (obs. XXVII) la mort 
eut lieu par apoplexie pulmonaire ; l'observation seule 
d'Andral (obs. XXV) nous montre une pleurésie dia- 
phragmatique primitive franche terminée par la mort ; 
nous n'avons pu en trouver aucun cas semblable dans nos 
recherches. 

— Les 25 cas de mort survenant à la suite de pleurésies 



— 62 — 

diaphragmatiques secondaires peuvent être répartis ainsi 
qu'il suit : dans l'observation XXXVIII qui nous est per- 
sonnelle, le malade était atteint de néphrite interstitielle 
et de péricardite ; dans l'observation suivante (observation 
XXXIX, Chauffard), le malade était tuberculeux et l'af- 
fecti on pleurétique avait succédé à un pneumothorax. 
L'affection se montre dans 7 cas de tuberculisation pul- 
monaire (obs. XL d'Andral, où il y a arachnitis; observ. 
XLII. où il y a perforation du diaphragme; obs. XLI, 
XLIV et XLV, où il y a épanchement purulent; obs. L, 
où il y a pneumonie, et enfin obs. XLIII sans complica- 
tion). Trois fois la maladie succède à une pneumonie ; dans 
un cas, elle survient à la suite d'une pleurodynie et s'ac- 
compagne de purulence et de péritonite sus -hépatique 
(obs. XLVI), et dans un autre cas, accompagne une pleu- 
résie costo-pulmonaire, avec épanchement également pu- 
rulent (obs. XLVIl). Nous trouvons encore un rhuma- 
tisme, une cirrhose compliquée de pneumonie, un érysi- 
pèle dans le cours d'une néphrite comme causes de mort 
dans les pleurésies secondaires, et enfin dans 6 cas, des 
péritonites puerpérales ou non ayant précédé l'affection de 
la plèvre. 

Quelle est la part qu'il faut attribuer à la pleurésie dia- 
phragmatique dans ces cas suivis de mort? Il est incontes- 
table que l'affection primitive, par la présence seule de la 
nouvelle phlegmasie, a acquis une gravité très-grande, 
mais faut-il pour cela regarder cette maladie comme de- 
vant être généralement funeste. 

L'indication que nous en tirerons au point de vue pra- 
tique sera la suivante : si la pleurésie est primitive le pro- 
nostic devra toujours être très-favorable ; si la pleurésie 
est secondaire, la maladie sera le plus souvent très-grave 
et se terminera parla mort dans plus desdeux tiers des 



- 63 — 

cas, surtout quand elle surviendra chez des tuberculeux 
ou qu'elle succédera à une péritonite. 

Nous venons d'indiquer quel doit être le pronostic d'une 
manière générale; relativement à la valeur pronostique 
des symptômes, on a généralement regardé comme graves 
le délire (dan s nos observations nous ne le trouvons signalé 
que dans les cas terminés par la mort), le hoquet opiniâtre, 
une dyspnée excessive et les vomissements bilieux et ré- 
pétés : la purulence de l'épanchement ajoute également à 
la gravité (9 fois sur 29 cas de mort), et c'est en vue de ce 
pronostic qu'il faudra rechercher avec soin les signes in- 
diquant cette transformation suivie si rarement de gué- 
rison. 

La pleurésie double est-elle plus grave que la pleurésie 
unilatérale V On serait tenté de le croire en ayant égard à 
la gêne respiratoire apportée par l'immobilisation complète 
du diaphragme et à l'insuffisance de l'hématose ; mais il ne 
paraît pas toujours en être ainsi: nous avons trouvé, en 
effet, sur 62 cas 5 observations seulement suivies de mort, 
et 11 suivies de guérison. Sur les 5 cas de mort, 3 cas 
étaient consécutifs à une péritonite, 1 cas à une pleuro- 
pneumonie double, et dans le 5" la mort eut lieu subite- 
ment par apoplexie pulmonaire. 

Il semble résulter de l'examen de nos observations, que 
l'extension inflammatoire d'une plèvre à l'autre loin d'aug- 
menter l'intensité de la phlegmasie la diffuse en quelque 
sorte, et permet à l'affection d'entrer dans une nouvelle 
phase qui sera généralement suivie de la guérison. 

Relativement au côté affecté, la pleurésie gauche est 
plus souvent suivie de mort (12 cas à gauche pour 9 cas à 
droite) ; est-ce à l'influence de la péricardite qui accom- 
pagne souvent la pleurésie diaphragmatique gauche qu'il 
faut attribuer cette fréquence plus grande. 



Un nombre plus considérable d'observations serait né- 
cessaire pour résoudre la question. 

TRAITEMENT. 

Nous n'insisterons pas sur le traitement qui sera, d'une 
manière générale, celui de la pleurésie aiguë ; mais il est 
cependant quelques indications spéciales résultant du 
siège de l'affection et de la douleur vive qui l'accompagne; 
l'application de ventouses scarifiées sur le trajet des in- 
sertions diaphragmatiques est ordinairement suivie d'un 
grand soulagement; les vésicatoires en ceinture à la base 
de la poitrine , les topiques calmants devront être em- 
ployés ; les narcotiques à l'intérieur et les injections hypo- 
dermiques de chlorhydrate de morphine calment générale 
ment les souffrances si vives du malade. 

M. Bucquoy recommande l'émétique à la dose de 0,10 c. 
à 0,15 c. quand il y a congestion pulmonaire concomi- 
tante, et la digitale en teinture (15 à 20 gouttes) quand la 
fièvre est vive. 

Quand on a reconnu l'existence d'un épanchement puru- 
lent sous-diaphragraatique, quelle sera la conduite à tenir? 
C'est dans ce cas que M. Gueneau de Mussy (Archives de 
juilletl879) se demande s'il ne serait pas possible de tenter 
quelque chose pour soustraire le malade à une mort pres- 
que certaine, et si on ne pouvait, en faisant une large in- 
cision dans le septième ou le huitième espace intercostal 
et dans l'axe de l'aisselle, introduire entre les côtes, dont 
le diaphragme augmente l'écartement, le doigt ou un in- 
strument mousse, comme une sonde aplatie, pour tenter 
de décoller et de soulever le bord du poumon afin d'arriver 
ainsi jusqu'au foyer et d'établir au besoin, au moyen d'un 
tube, un écoulement permanent. 



CONCLUSIONS. 



La pleurésie diaphragm&tique est une affection plus fré- 
quente qu'on ne le croit généralement ; elle peut passer 
inaperçue et demande à être recherchée avec soin dans ses 
cas légers. 

Elle ne s'accompagne pas toujours du cortège des sym- 
ptômes donnés comme caractéristiques et peut, dans une 
variété de forme bénigne, s'écarter de la marche indiquée 
par les anciens auteurs. 

Le pronostic de la pleurésie diaphragmatique primitive, 
c'est-à-dire se développant au milieu d'un état de bonne 
santé (dans la majorité des cas sous l'influence du froid), 
devra toujours être très-favorable. 

Dans les pleurésies secondaires, au contraire, (pleuré- 
sies survenant consécutivement à une maladie inflam- 
matoire ou pendant le cours d'une maladie chronique), 
le pronostic sera des plus graves, l'affection se termi- 
nant par la mort dans plus des deux tiers des cas. 

Ce pronostic, tel que nous venons de le formuler, s'ap- 
plique non-seulement aux pleurésies unilatérales, mais 
également aux pleurésies doubles regardées ordinairement 
comme mortelles. 



\ 



— G6 — 

OBSERVATIONS. 

Nous avons cru pouvoir diviser nos observations en 
deuxgroupes : 1° Les pleurésies diaphragmatiques primiti- 
ves c'est-à-dire se développant au milieu d'un état de 
bonne santé et pouvant se compliquer elles-mêmes d'au- 
tres affections; dans ce premier groupe figurent les obser- 
vations de pleurésie à forme bénigne. 2° Les pleurésies 
diaphragmatiques secondaires survenant consécutivement 
à une autre maladie inflammatoire ou pendant le cours 
d'une maladie chronique. 

Chacun de ces groupes comprendra lui-même : en pre-^ 
mier lieu les cas terrninés par la guérison, et, en second 
lieu, les cas suivis de mort. 

t^^ Growpe: Pteurésies tMSntthruffnmtiQuea 
in'iinitivcs. 

1" PLEURÉSIES DIAPHRAGMATIQUES PRIMITIVES TERMINEES 

PAR LA GUÉRISON. 

Observation 1 (Personnelle). — Pleurésie diaphragmatique double, plus pro- 
noncée à droite. Marche rapide. Guérison. 

Pa...j âgée de 20 ans, couturière, entre à la Charité le 24 mai 181\), 
dans le service de M. Bourdon. 

De bonne constitution, elle n'a jamais fait aucune maladie : pas 
d'antécédents de rhumatisme. Menstruation régulière. 

Quinze jours avant son entrée, elle était au début de ses règles ; elle 
s'est, à ce moment, heurtée au niveau de la fosse iliaque droite contre 
l'angle d'une table: la menstruation a continué; elle a ressenti des 
douleurs dans cette région pendant quelques jours, mais a continué 
ses occupations comme d'habitude; elle n'a eu à ce moment ni vomis- 
sement, ni ballonnement du ventre, etc., on un mot aucun signe indi- 
quant une inflammation péritonéale même légère. 



— 67 — 

Huit jours après environ, dans la soirée du 10 mai, elle éprouve dans 
la rue une sensation de froid très-marquée ; arrivée chez elle, elle se 
met au lit avec un frisson très-léger, suivi de sueurs abondantes pen- 
dant la nuit. En même temps, elle ressent sous le sein droit un point 
de côté très-violent, avec sensation d'arrachement.. Elle est très-gênée 
pour respirer et est essoufflée au moindre effort. 

Pendant les jours suivants, état fébrile léger, surtout le soir et pen- 
dant la nuit, sueurs abondantes: la douleur persiste très-violente sous 
le sein droit, elle ne peut se coucher que sur le côté gauche. 

Elle tousse très-peu et sa toux est accompagnée de quelques crachats 
blanchâtres. 

Trois jours avant son entrée, elle ressent un point de côté sous le 
sein gauche : en même temps se développent des douleurs spontanées 
au niveau des apophyses épineuses de la onzième et de la douzième 
vertèbre dorsale; depuis ce moment la malade est dans Timpossibi 
lité de se coucher sur le côté droit ou sur le côté gauche qui est cepen- 
dant le moins douloureux. 

Perte légère d'appétit, sans nausées ni vomissements. L'avant-veille 
de son entrée, elle a eu un peu de hoquet, qui n'a duré que quelques 
minutes. 

24 mai. Elle entre à l'hôpital : son visage est coloré (ce qui est ordi- 
naire chez elle, dit-elle) et exprime une anxiété légère : elle est dans le 
décubitus dorsal, dyspnée forte ; quarante-quatre inspirations par 
minute ; la malade ne peut faire une grande inspiration, ni tousser en 
raison de la douleur extrêmement forte qu'elle en ressent. Le type 
respiratoire est très-nettement le type costo-supérieur ; le diaphragme 
est immobilisé complètement, l'abdomen m'est ni rétracté, ni bal- 
lonné et l'on ne constate aucun des signes de la paralysie du dia- 
phragme. 

La malade accuse des douleurs au creux épigastrique, au niveau du 
point abdominal de Gueneau de Mussy à droite, dans la région lom- 
baire et quelques douleurs dans le moignon de l'épaule droite : à gauche, 
douleurs légères sous le sein. 

La pression, pratiquée d'arrière en avant, est douloureuse : en arrière 
au niveau des apophyses épineuses des dernières dorsales, aux attache:, 
diaphragmatiques costales, principalement sur les parties latérales 
droites et surtout au bouton diaphragmatique ; en ce point, la douleur 
est extrêmement vive et fait pousser des cris à la malade qui cherche a 
se dérober à la pression par un mouvement brusque. 

La pression du phrénique droit au niveau du cou, entre les deux 
faisceaux du sterno-mastoïdien, produitunedouleurassez vive au niveau 
du diaphragme: douleur assez vive également ad diaphragme en pies- 
Hermil. 5 



68 — 



sant le long du bord droit du sternum, surtout à la hauteur de la 
deuxième et de la troisième côte. 

Le refoulement du foie en haut vers le diaphragme fait pousser des 
cris à la malade : le foie lui-même n'est pas douloureux. Sensibilité 
légère à la pression dans la fosse iliaque droite. Du côté gauche, dou- 
leurs spontanées et provoquées par la pression, légères le long des 
nsertions diaphragmatiques et au bouton diaphragmatique, mais moins 
prononcées qu'à droite. L'examen de la poitrine ne fait constater aucune 
voussure : les côtes inférieures des deux côtés sont immobilisées en 
arrière et sur les parties latérales. 

Submatité dans le tiers inférieur des deux côtés, plus prononcé à 
droite: murmure vésiculaire très-net en haut et à la partie moyenne, 
três-affaibli en bas surtout à droite, pas de souffle ni d'œgophonie. La 
malade faisant des inspirations extrêmement courtes et ne pouvant 
tousser, il en résulte que les plèvres frottent peu l'une contre l'autre. 
Les vibrations thoraciques ont disparu aux bases et persistent dans 
le reste de l'étendue. 

Pouls à 88 5 temp. de 38,5. Insp., 44. Céphalalgie légère : langue un 
peu blanche. Anorexie. Constipation. Pas de teinte jaunâtre des con- 
jonctives, pas de difficulté pour uriner. Urines un peu rouges, sans 
albumine. 

Le 25, matin : la dyspnée est un peu moins forte, les inspirations 
sont un peu plus longues: les points douloureux spontanés et provoqués 
persistent, toujours prononcés à droite. Les signes physiques donnent 
peu de renseignements sur l'état de l'affection diaphragmatique. 

Prescription : Tis. pectorale. Sinapismes sur les points douloureux. 
Injection de 0,01 de chlorhydrate de morphine. Julep diacodé. Potages 
Pouls à 82. Temp. de 37,5. Insp. 38. 

Le 25, soir. La douleur est toujours forte. Décubitue dorsal: pas de 
Changement dans l'auscultation et la percussion. Rien au cœur. Epis- 
taxis peu abondante. Pouls à 90. Temp. de 39,5. Insp. 40. 

Le 26, matin. La malade a peu dormi. Les douleurs persistent, tou- 
jours beaucoup plus faibles à gauche; submatité aux deux bases, plus 
élevée à droite. Quelques secousses de toux, très-douloureuses ; cra- 
chats blanchâtres. Pouls à 94. Temp. 37, 4. Resp. 38. 

Prescription : Julep opiacé à 0,05. 6 ventouses scarifiées à la base 
de la poitrine à droite. 

Le 26, soir. La malade a été soulagée par l'application des ventouses; 
elle a pu dormir; la dyspnée est moindre; les inspirations sont plus 
longues; les douleurs lombaires sont plus prononcées Ses règles, en 
avance selon leur habitude, ont paru dans l'après-midi. Des dou- 
/eurs spontanées sus claviculaires se sont montrées du côté droit. Le 
faciès est moins rouge; pas d'ictère. Elle a pu se coucher sur le côté 



69— 

gauche, qui est moins douloureux. La respiratioti est toujours costo- 
supérieure; à l'examen physique de la poitrine, la percussion et l'aus- 
cultation n'indiquent aucun changement; pas de frottements. Pouls 96. 
Temp. 39, 5. Resp. 32. 

27 mai, matin. La malade a un peu dormi, elle éprouve une légère dif- 
ficulté pour uriner. Pouls 92. Temp. 37, 2. Resp. 32, 

27 mai, soir. Les règles continuent; douleurs abdominales depuis la 
matinée, surtout prononcées à droite et sur la ligne médiane; ces dou- 
leurs sont augmentées par la pression. (Elle dit souffrir habituellement 
pendant ses règles). Pas de ballonnement de l'abdomen, pas de nau- 
sées, ni de vomissements, ni d'ictère. Au toucher vaginal, les culs-de- 
sac sont libres et non douloureux ; les douleurs du côté droit è a base 
de la poitrine paraissent diminuées. Cataplasmes laudanisés sur l'ab- 
domen. Pouls 96. Temp. 39. Resp. 34. 

28 mai, matin. Douleurs abdominales diminuées. Pouls 88. Temp. 
37, 3. Resp. 32. 

28 mai, soir. Les douleurs abdominales sont plus fortes que la veille. 
Pas d'empâtement dans l'abdomen 5 la malade urine bien; les règles se 
sont arrêtées. La pression des points douloureux phréniques est mieux 
supportée; les inspirations sont plus longues; la matité diminue aussi 
aux bases. Cataplasmes laudanisés. Injection de morphine. 

Pouls 92. Temp. 38,8. Insp. 32. 

29 mai, matin. Etat meilleur. Les douleurs aux insertions diaphrag- 
matiques sont moins fortes; celle au niveau du bouton diaphramatique 
persiste. Temp. 37,1. 

29 mai, soir. Améliofation persiste. La respiration est presque nor- 
male. Temp. 37,3. 

30 mai, soir. La malade ne souffre presque plus. Aux deux bases, 
submatité légère, surtout à droite ; aucun signe à l'auscultation. 

31 mai, soir. Etat bon. La malade s'est levée; appétit; quelques dou- 
leurs à la pression au niveau du bouton diaphragmatique. Il n'y a plus 
aucune douleur dans la fosse iliaque. 

2 juin, soir. Etat très-bon. Matité revenue dans toute la poitrine; le 
murmure vésiculaire s'entend aux deux basses; pas de frottement. Quand 
la malade fait une grande inspiration ou qu'elle tousse, elle ressent 
encore de la douleur au niveau des insertions du diaphragme. 

3 juin, matin. La malade demande à sortir; elle est en très-bon état. 

Obs. II (Personnelle). — Pleurésie diaphragmatique double, plus prononcée à 
droite. Douleurs persistant après la guérison. luduratiou du sommet 
droit. 

Tétùt, Louis, 39 ans, domestique, entre le 13 mai 1879, à la Charité, 
dans le service de M. Bourdon, 



Pendant son service militaire, a fait des excès alcooliques et a eu, à 
Rome, des fièvres intermittentes. 

Il y a six mois, étant employé dans une teinturerie, il a été saisi par 
le froid en sortant d'un séchoir. Le lendemain, point de côté à droite, 
au-dessous du mamelon; frisson prolongé 5 sueurs abondantes; quel- 
ques crachats teintés de sang; accès de toux. 

Il suspend son travail pendant dix à douze jours, et se place après 
cette époque comme domestique. 

Pendant un mois, il se trouve en bon état; il s'expose de nouveau au 
froid, commence à tousser légèrement, mais sans avoir ni point de côté, 
ni hémoptysie, ni sueurs, ni diarrhée (pas d'antécédents de famille). 

Deux mois avant son entrée, la toux a encore augmenté; crachats, 
surtout le matin, clairs, sauf dans les derniers temps. L'appétit est 
conservé. Les symptômes qu'il indique paraissent faire croire qu'il a 
eu une bronchite. 

Il y a environ trois semaines, à la suite d'un nouveau refroidisse- 
ment, il a été pris d'un frisson peu intense, avec point de côté droit; ce 
point de côté ne siégeait pas au-dessous du mamelon, mais beaucoup 
plus bas, et environ au niveau de l'intersection de la ligne axillaire et 
de la dixième côte environ, d'après le siège qu'il indique. Ce point a 
duré deux à trois jours. Pendant les secousses de toux, il ressentait un 
autre point douloureux dans la région lombaire. Oppression forte, toux, 
avec quelques crachats blanchâtres. L'état s'améliore les jours sui- 
vants. 

Le 11 mai, il est encore saisi par le froid dans la rue. Dans la jour- 
née, fi-isson de près de trois heures, avec claquements de dents ; sueurs 
abondantes. Douleur très- vive dans le côté droit de la poitrine. Cette 
douleur siège dans la région de l'hypochondre droit et s'irradie dans le 
flanc droit; de plus, elle s'irradie aussi du côté de l'épaule droite. Cé- 
phalalgie violente ; perte de l'appétit. Le malade ne peut se coucher 
sur le côté droit sans avoir un violent accès de toux. Dyspnée le. lende- 
main et léger mouvement fébrile. 

Dans la nuit du 12 au 13, le décubitus dorsal est impossible; le ma- 
lade est dans l'orthopnée. Plusieurs fois il a essayé de se coucher, mais 
chaque fois il a été pris de dyspnée si violente et d'accès de toux si pé- 
nibles, qu'il était obligé de s'asseoir immédiatement. Les secousses de 
toux déterminent de la douleur dans l'hypochondre droit, dans la partie 
antérieure droite de la poitrine, et le long du bord droit du sternum. 
Crachats clairs, aérés. Urines rouges. Appétit diminué. 

Le 13 mai, jour de son entrée, à la visite du soir, le malade est cou- 
ché dans son lit, sur le côté gauche. Inspirations courtes, pénibles : 
quand le malade essaie de faire une forte inspiration, il ressent une 
vive douleur dans le côté droit, au niveau de la base de la poitrine. 



— 71 - 



La respiration s'effectue par le type costo-supérieur ; le diaphragme 
est immobilisé. Le malade accuse des douleurs spontanées très-vives à 
la base de la poitrine du côté droit, avec irradiations dans le flanc droit 
et le long du bord droit du sternum; ces douleurs sont augmentées par 
les secousses de toux, qu'il essaie d'éviter le plus possible. 

A la pression, on détermine de la douleur au niveau des dixième, on- 
zième et douzième apophyses épineuses dorsales; en partant de la par- 
tie postérieure et venant en avant, en suivant les attaches diaphrag- 
matiques droites aux six dernières côtes, on détermine une douleur 
très-vive. Le malade se retire à chaque pression et sent sa respiration 
s'arrêter; très-forte .sur la ligne axillaire, elle augmente en avant, et a 
son maximum au niveau du bouton diaphragmatique, c'est-à-dire à 
l'insertion de la ligne suivant le bord droit du sternum et de celle con- 
tinuant la direction de la dixième côte droite. Douleur de l'appendice 
xyphoïde. 

En pressant sur l'hypochondre droit de bas en haut, et refoulant le 
foie vers le diaphragme, le malade sent une douleur profonde qui s'ir- 
radie le long du bord sternal. La pression pratiquée sur le phrénique 
au cou, entre les attaches du sterno-mastoïdien, cause une sensibilité 
très-vive dans la région diaphragmatique et le long du bord sternal; la 
pression directe le long de ce bord n'éveille de la douleur qu'au niveau 
de la partie inférieure. 

Du cô1é gauche, légères douleurs en pressant d'arrière en avant les 
attaches du diaphragme ; un peu plus forte au niveau du bouton dia- 
phragmatique gauche, elle n'est pas ressentie en pressant le phrénique 
au cou. La percussion révêle de la matité dans toute la partie supé- 
rieure du poumon droit en arrière ; submatité aux deux bases, très-lé- 
gère à gauche, beaucoup plus marquée à droite. En avant, matité sous 
la clavicule droite. Augmentation des vibrations thoraciques et de la 
résonnance de la voix au sommet droit. 

A l'auscultation, râles sibilants et sous-crépitants, surtout en arrière 
à droite, quelques-uns en avant. Respiration légèrement soufflante. La 
partie moyenne du poumon droit ne présente rien de particulier. A la 
base, en arrière et à droite, frottements très-nombreux et très-caracté- 
téristiques; ils se continuent sur le côté et cessent au niveau de la ligne 
axillaire ; ils sont disséminés sur une hauteur de 3 à 4 centimètres en- 
viron. Quelques frottements au même niveau à gauche, mais très-peu 
nombreux, et seulement lorsqu'on fait tousser le malade. Pas de vous- 
sure aux bases. Il n'y a ni œgophonie ni souffle, et le murmure vésicu- 
laire est conservé aux deux bases. Quelques secousses de toux. Crachats 
blanchâtres. Le faciès exprime une anxiété légère; pas de hoquet, ni 
vomissement, ni ictère. Urines normales, ne contenant pas d'albumine. 

Pouls 88. Temp. 38,4. 



72 — 



14 mai, matin. Le malade a pu dormir un peu; toujours couché sur 
le côté gauche. Pas de modifications dans les douleurs ni dans l'état 
physique de la poitrine. Prescription : tisane pectorale; large vésica- 
toire à la base droite et en arrière; julep opiacé, 0,05. 

Pouls 84. Temp. 38. 

14 mai, soir. Le malade dit souffrir un peu moins ; quelques crachats 
blanchâtres. Les douleurs spontanées et provoquées persistent. 

Pouls à 84. Temp. 38,3. Insp. 36. 

15 mai, matin. La nuit a été moins bonne; les secousses de toux ont 
été plus fréquentes; la respiration cependant est plus facile; les râles 
diminuent au sommet du poumon droit; les frottements persistent aux 
bases. 

Pouls à 80. Temp. 38,1. Insp. 32. 

15 mai, soir. Etat meilleur. Le malade ne ressent presque plus de 
douleur spontanée, mais les points douloureux persistent à la pression, 
sauf celui du phrénique au cou. 

Pouls à 80. Temp. 38,2. Insp. 32. 

16 mai, soir. Le malade a senti le froid dans la matinée. Vers une 
heure, petit frisson, sans claquement de dents : cette sensation de froid 
dure jusqu'à trois heures; pas de sueurs après. Pas de modification 
appréciable à droite, si ce n'est au sommet, où l'on n'entend plus que 
quelques râles sibilants. 

Du côté gauche, à la base, les frottements s'entendent plus nombreux 
et à un niveau plu.s élevé. Submatité très-prononcée à la base; pas d'ce- 
gophonie. Faiblesse du murmure respiratoire. Langue blanche. 

Pouls 96. Temp. 39,7. 

17 mai, matin. Etat bon ; le malade a dormi. L'état fébrile a cessé. 
Pas de vomissements. 

17 mai, soir. Au côté droit, quelques râles sibilants à la partie 
moyenne; à la base, les frottements ont diminué ainsi que la matité. A 
gauche, les frottements persistent; faiblesse du murmure respiratoire 
à la base ; vibrations thoraciques moins fortes. La douleur à la pression 
a beaucoup diminué. 

Pouls 84. Temp. 38,2. Insp. 32. 

18 mai, soir. Le malade se plaint d'une douleur à la partie interne 
du bras droit, surtout quand il tousse; les frottements persistent en- 
core des deux côtés. 

10 mai^ soir. La douleur du bras a cessé. 

20 mai, soir. La douleur de la base de la poitrine à gauche a pris une 
nouvelle intensité; les insertions du diaphragme sont aussi plus dou- 
loureuses. 

21 mai, soir. Les signes à l'auscultation et à la pression sont presque 



I 



nuls; quelques frottements à la base droite et quelques râles sous- 
crépitants au sommet droit. Il n'y a plus d'état fébrile. 

25 mai, soir. Le malade ne souffre que pendant les secousses de toux; 
quelques douleurs encore à la pression du phrénique sur le bord du 
sternum. 

31 mai, soir. Les insertions diaphragmatiques droites sont devenues 
douloureuses quand le malade tousse, fait une grande inspiration ou 
un effort. De temps en temps, sensation d'étoulîement. Il n'y a plus 
d'expectoration. L'auscultation et la percussion ne donnent plus aucun 
signe aux deux bases. Quelques signes d'induration seulement au som- 
met droit. 

8 juin. La respiration se fait très-bien dans les deux poumons. Ob- 
scurité légère au sommet droit; il n'y a plus de toux ni d'expectoration, 
mais le malade se plaint de la persistance de douleurs dues à la né- 
vralgie du phrénique, douleurs au niveau des insertions antérieures du 
diaphragme, le long du bord droit du sternum, et à la partie interne du 
bras droit quelquefois; elles reviennent par accès. 

25 juin. Le malade part pour Vincennes en très-bon état; induration 
légère du sommet droit. Quelques douleurs encore aux insertions du 
diaphragme à droite, 

Obs. III (due à l'obligeance de notre excellent collègue Eug. Monod, interne des 
hôpitaux). — Pleiu-ésie diaphragmatique double, plus prononcée à droite. 
Guérison. 

X..., âgé de 24 ans, raffineur, entre le 18 octobre jl877, [à Cochin, 
dans le service de M. Bucquoy, salle Sainte-Marie, n° 1. 

Constitution assez robuste; aucune maladie grave antérieure. 

Il y a un mois, il a été pris d'un point de côté à droite, au-dessous du 
sein, point de côté assez intense pour l'obliger à cesser son travail, 
mais sans fièvre. Bon appétit. Sommeil excellent. 

Le point de côté a persisté ainsi jusqu'à ces derniers jours ; il y a 
trois jours, le malade a été pris de petits frissons, de fièvre, de dyspnée 
et d'une toux sèche, sans expectoration. 

18 octobre, matin. A son entrée, fièvre modérée. Temp. 38,4. Oppres- 
sion assez vive. Toux quinteuse ; quelques crachats muco-purulents. 
Rien à noter du côté du tube digestif et du système nerveux. A l'ins- 
pection du thorax, un peu de voussure à droite en arrière ; à la palpa- 
tion, diminution des vibrations thoraciques à droite ; à la percussion, 
submatité dans les deuK tiers et à droite; à l'auscultation, souffle doux 
prononcé surtout à l'expiration. Œgophonie du côté gauche ; quelques 
petits râles sous-crépitants. Le foie n'est pas abaissé au-dessous des 
fausses côtes. 



— 74 — 



Diagnostic. — Point pleurétique à droite, datant d'un mois, et qu'est 
venu compliquer une pleurésie à épanchement médiocre. 

Traitement. — Dix ventouses scarifiées sur les points douloureux. 
Julep à 0,20 de tartre stibié. Chiendent. 

19 octobre, matin. Le malade a vomi hier plusieurs fois. Oppression 
toujours assez considérable, bien qu'elle soit moindre. Temp. 38,2. 

19 octobre, soir. Pas de changement. Temp. 39,4. 

20 octobre, matin. Douleur au rebord des fausses côtes du côté droit 
à la pression. Pendant l'inspiration, l'épigastre se déprime. Douleur à 
la pression entre les deux faisceaux du sterno-mastoïdien. Le» malade 
immobilise son diaphragme ; la respiration affecte le type costo-supé- 
neur. La plèvre diaphragmatique s'est prise. Temp. 38,4 

Traitement. — Vésicatoire. Tartre stibié à 0,15. 

20 octobre, soir. Température de 39, "2. 

21 octobre, matin. La plèvre gauche se prend à son tour; submatité 
dans le tiers inférieur ; souffle doux. Œgophonie. Douleur au rebord 
des fausses côtes. Temp. 38,3. 

Traitement. — Tartre stibié à 0,10 et sirop diacodé, 30 gr. 

21 octobre, soir. Température de 39,4. Nul changement dans l'état 
du malade jusqu'au 28 octobre. La température le matin se maintient 
entre 37,2 et 38,4, et le soir entre 38,9 et 39,6. A partir du 28 octobre, 
l'épanchement gauche diminue rapidement; l'épanchement droit dimi- 
nue un peu; la fièvre tombe vers le 31 octobre; la température, qui les 
jours précédents avait encore atteint 39,2 le soir, descend à 37,1 le 
1er novembre. 

4 novembre. Le malade se trouve dans un état satisfaisant, sans fiè- 
vre, ayant bon appétit, et avec un épanchement à droite, résorbé en 
grande partie ; cependant il y a toujours du souffle doux et de l'œgo- 
phonie. On continue le tartre stibié à la dose de 0,03 centig. Le souffle 
diminue de plus en plus, et le 7 novembre, on n'entend plus que des frot- 
tements à droite. A. gauche, la respiration est devenue tout à fait nor- 
male 

Le 10. Le malade part pour Vincennes, ne conservant plus à droite 
qu'un peu de submatité et quelques rares frottements. 

Obs. IV (communiquée par M. Eug. Monod, interne des hôpitaux). — Pleurésie 
diaphragmatique double plus prononcée à gauche. Guérison. 

Trép..., âgé de 26 ans, maréchal ferrant, entre à Cochin, le 10 novem- 
bre 1877, dans le service de M. Bucquoy, salle Saint-Philippe, n" 14. 

Très-bonne santé antérieure; n'a jamais fait de maladie; rien de par- 
ticulier dans ses antécédents héréditaires. 

Le 9 novembre soir, à la suite d'excès de boissons, ce malade se rap- 



ï 



pelle être tombé le ventre sur le coin d'un trottoir ; il ignore s'il a reçu 
UD coup. Il a passé la nuit dans la rue, et le lendemain matin, ayant 
été trouvé sans connaissance sur la voie publique, on l'a amené à l'hô- 
pital, dans le service de chirurgie. 

Qaand il est revenu à lui, il a senti une violente douleur dans l'ab- 
domen, surtout au niveau de l'ombilic et dans le flanc gauche ; en même 
temps le malade éprouvait une grande gène de la respiration. (On n'a 
remarqué aucune trace d'ecchymose ni sur l'abdomen, ni ailleurs.) 

Le malade n'a pas eu de vomissements ; il est complètement immobile 
dans son lit ; tout mouvement est très-douloureux. Quand on assied le 
malade sur son lit, on remarque qu'il a de la raideur des muscles de la 
nuque, mais sans point douloureux d"e la colonne vertébrale, ni phéno- 
mènes paralytiques. Rien dans les urines. 

Immobilité complète du diaphragme. Respiration costale supérieure 
accélérée; pas de matité; diminuti^n du murmure vésiculaire aux 
bases. 

Le 14 novembre, on le transporte en médecine. 

15 novembre, matin. Le malade se plaint d'une douleur très-vive dans 
le flanc gauche, douleur qui descend vers le pubis ; cette douleur s'exas- 
père par la pression au niveau des fausses côtes, et elle s'accompagne 
d'une douleur spontanée dans l'épaule gauche; quand on presse entre 
les deux faisceaux du sterno-mastoïdien gauche, on détermine une vive 
douleur. La percussion montre que la sonorité est normale en haut et 
en avant. A gauche et en arrière, il y a de la matité dans le tiers infé- 
rieur du poumon; à droite, elle ne s'étend qu'à quatre travers de doigt. 

Diminution très-notable des vibrations thoraciques; souffle doux 
voilé, surtout expiratif à gauche, avec un peu d'œgophonie. A la partie 
moyenne du poumon, on entend quelques frottements qui persistent 
après la toux; à droite, quelques frottements sans souffle ni œgopho- 
nie, limités à la base. T.e ventre est légèrement ballonné, douloureux 
dans toute son étendue„surtout à gauche. Constipation. Temp. 39. On 
ordonne huit ventouses scarifiées à gauche, au niveau des insertions du 
diaphragme. 

16 novembre, matin. Sous l'influence des ventouses, il s'est produit 
une légère détente dans la douleur; le malade respire plus librement ; 
les inspirations sont moins accélérées, le souffle est plus net; l'œgo- 
phonie également à gauche, mais ne remontant pas au-dessus du tiers 
inférieur du poumon ; pas de souffle à droite. Vésicatoire. Temp. 38,2, 
et le soir de 38,4. 

17 novembre, matin. A midi, la veille, le malade a de nouveau 
éprouvé une douleur très-violente dans le ventre; Thypochondre gau- 
che et la région ombilicale sont le siège de douleurs exti-èmement vives 
à la pression. Pas de vomissements; mêmes signes sthétoscopi ques. 



— 76 — 



Pas de déviation du cœur, qui bat régulièrement. Quand on fait parler 
le malade, il parait avoir un peu de contracture du maxillaire. Julep 
avec acétate d'ammoniaque, 2 gr., et teinture de digitale, 0,75 centigr. 

18 novembre, matin, La douleur abdominale a disparu; le malade se 
plaint encore du côté gauche et de l'épaule. Douleur à la pression sur 
le trajet des phréniques des deux côtés. A la percussion, à gauche, ma- 
tité qui remonte à 4 cent., au-dessus de l'épine de l'omoplate; à droite, 
elle ne s'étend qu'à 6 ou 7 cent, au-dessus des fausses côtes. Diminu- 
tion des vibrations thoraciques à gauche, et souffle doux, aspiratif, su- 
perficiel ; il s'entend au niveau de l'épine de l'omoplate jusqu'à la base; 
il ne s'entend pas du côté de l'aisselle; à la partie supérieure, il s'ac- 
compagne de quelques frottements. Œgophonie. A la base droite, dans 
l'étendue de 5 à 6 cent., faiblesse extrême du murmure vésiculaire; 
quelques frottements ; pas de souffle, pas d'œgophonie ; en haut et en 
avant, rien de particulier. Pas d'expectoration. Rien au cœur. 

24 novembre. Plus de douleurs en ceinture ; la douleur persiste dans 
l'épaule et le long du phrénique gauche. Respiration facile. Peu de fiè- 
vre; 38,4. Œgophonie à gauche; à droite, quelques frottement-s à la 
base. 

25 novembre. Le malade éprouve de nouveau des douleurs très-vio- 
lentes dans tout le côté gauche de l'abdomen et de la poitrine; ces dou- 
leurs s'irradient en haut vers l'épaule et le cou, en bas jusque dans la 
fosse iliaque. Gêne extrême de la respiration; immobilité thoracique 
gauche : mêmes signes à l'auscultation. Huit ventouses scarifiées. 

26 novembre. La douleur a disparu. Mêmes signes à l'examen de la 
poitrine. 

l""^ décembre. Souffle dans le tiers inférieur du poumon gauche ; œgo- 
phonie ; pas de douleur. Quelques frottements à droite. 

8 décembre. Le souffle a disparu ; frottements superficiels assez abon- 
dants, à gauche surtout; la matité persiste. Etat général très-bon; le 
malade se lève. 

24 décembre. Part à Vincennes, en bon état. 

ObS. V (communiquée par M. Eug. Monod, interne des hôpitaux). — Pleurésie 
diaphragmatique double, plus prononcée à droite. .Guérison. 

Luiset, 25 ans, journalière, entre à Cochin, le 8 juillet 1878, dans le 
service de M. Bucquoy, salle Saint-Léon, n" 3. 

Bonne santé antérieure; menstruation régulière. Accouchée pour la 
première fois le 31 mai dernier; suites de couches normales. 

Le 3 juillet au soir, elle est prise subitement d'un violent point de 
côté à droite; frissons répétés pendant la nuit suivante; insomnie. 

Le lendemain et les jours suivants, elle continue à faire son ouvrage, 



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malgré la douleur qu'elle ressent dans le côté. Cette douleur était aug- 
mentée parla toux, rare, du reste, et par les fortes inspirations. Expec- 
toration nulle. Dans son lit, elle ne pouvait prendre d'autre position 
que le décubitus dorsal. Dyspnée modérée; céphalalgie; inappétence; 
constipation. 

8 juillet. Entrée le matin. La douleur de côté est toujours vive; elle 
n'occupe pas un point isolé, mais s'étend à toute la moitié correspon- 
dante de la cavité thoracique. La pression au niveau des différentes 
attaches diaphragmatiques l'exagère ; le refoulement de l'hypochondre 
droit, de bas en haut, est également très-sensible. Le point xyphoïdien 
signalé par Gueneau de Mussy n'existe pas. 

A la percussion, submatité dans le tiers inférieur du poumon droit, 
qui devient d'une matité complète tout à fait à la base; du côté gau- 
che, submatité à la base. Vibrations thoraciques diminuées, mais non 
abolies des deux côtés. A l'auscultation, absence de murmure aux deux 
bases, dans une étendue plus grande à droite qu'à gauche, œgophonie 
marquée dans les mêmes points, sans souffle. 

Peu de dyspnée, visage coloré; pas d'anxiété. Respiration un peu 
irrégulière; elle affecte le type costal inférieur; les mouvements du 
diaphragme sont inégaux. Langue blanche. 

Huit ventouses scarifiées sur le côté droit. 

10 juillet. Râles frottements à la base du côté droit ; souffle diffus à 
l'union du tiers inférieur avec les deux tiers supérieurs. Œgophonie. 
Le murmure vésiculaire reparait à gauche. Apparition des règles. Etal 
général bon, malgré un mouvement fébrile assez prononcé. 

La douleur a diminué; il reste cependant des points douloureux à la 
pression sur la circonférence du thorax, en arrière et sur la ligne axil- 
laire au niveau de la neuvième ou dixième côtes. Petite toux sèche 
depuis le matin; crachats blanchâtres. 

14 juillet. Douleur persistante du côté droit. Un peu de fièvre le soir; 
la malade reste pâle et faible. La douleur par compression du phréni- ■ 
que a disparu. Comme signes, quelques râles frottements au tiers in- 
férieur du côté droit; quelques-uns à gauche. 

20 juillet. Il n'y a presque plus de râles; il reste toujours un point 
douloureux. Les forces reviennent; mais la malade a toujours une pâ- 
leur très-grande. 

30 juillet. Plus rien à l'auscultation ; la malade est toujours pâle et 
se sent encore faible sur ses jambes. Part au Vésinet. 

Obs. VI (communiquée par M. Eug. Monod, interne des hôpitaux). — Pleurésie 
diaphragmatique double, plus prononcée à droite. Guérison. 

Léonard, 51 ans, maçon, entre le 21 juillet 1878 à Cochin, dans le 
service de M. Bucquoy, salle Saint-Philippe, n« 4, 



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Homme robuste, bien constitué, ayant toujours joui d'un-e bonne 
santé. 

Le 16 juillet, vers 7 heures du matin, pendant son travail, il est 
pris d'un frisson intense, il est immédiatement ramené chez lui et se 
met au lit. Il éprouve une ''éphalalgie violente, avec sensation de cour- 
bature dans les membres ; quelques nausées sans vomissements. 

Le soir, il ressent une douleur vive dans tout le côté droit ; en même 
temps, il est pris d'une toux sèche, sans expectoration; chaque accès 
de toux augmente le point de côté. 

Insomnie et agitation dans la nuit du 16 au 17 ; il paraît avoir eu un 
peu de délire; les frissons se sont répétés jusqu'au lendemain matin. 

La toux sèche ainsi que le point de côté persiste les jours suivants. 
Peu de dyspnée; pas d'expectoration. 

21 juillet. A son entrée, son état est le suivant : face pâle; teint lé- 
gèrement subictérique 5 pas d'anxiété respiratoire, pas de fièvre. 
Temp. 37, 5. 

A la percussion, submatité de la moitié inférieure du poumon droit 
et dans le quart inférieur du poumon gauche. 

A la palpation, on provoque une douleur vive en exerçant une pres- 
sion au niveau de l'angle antérieur des huitième, neuvième et dixième 
côtes. La même douleur existe le long de la partie moyenne de ces 
côtes. Douleur le long du bord droit du sternum, sur la moitié infé- 
rieure de ce bord. Douleur par le refoulement du foie de bas en haut; 
enfin le malade accuse une vive douleur qu'il rapporte à la région dia- 
phragmatique dès qu'on comprime le phrénique entre les deux fais- 
ceaux du sterno-mastoïdien ; la même exploration faite à gauche ne 
réveille aucune sensibilité. 

A l'auscultation, râles superficiels, s'entendant dans les deux temps; 
au tiers inférieur du poumon droit et tout à fait à la base gauche râles, 
frottements, perceptibles seulement à l'inspiration. Pas de souffle, pas 
d'œgophonie. Vibrations thoraciques conservées. Pas de signe de pa- 
ralysie du diaphragme à droite. Léger abaissement du foie Huit ven- 
touses scarifiées à droite. 

22 juillet. La douleur a diminué; les points douloureux à l'intersec- 
tion des lignes sternale et costale ont disparu; la douleur par la com- 
pression du phrénique a diminué. On provoque toujours de la douleur 
en pressant sur les différents points de la circonférence de la base tno- 
racique et des deux côtés et en refoulant le foie vers le diaphragme. 

24 juillet. La douleur n'est éveillée qu'en pressant fortement au ni- 
veau des attaches diaphragmatiques. Toux sèche, peu fréquente. La 
face reste pâle. Etat général excellent. Soif vive. Appétit. 

2 août. Le malade sort en bon état. On n'entend plus rieu à l'auscul- 
tation et il n'y a plus aucune douleur. 



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Obs. vu (communiquée par M. Eug. Monod, interne des hûpitaux). 
Pleurésie diaphragmatique droite. Guérison. 

Prévôt, 45 ans, journalier, entre à Cochin le 14 août 1878, dans le 
service de M. Bucquoy, salle Saint-Philippe, lit n" 19. 
Rien à noter dans les antécédents. 

Le 7 août, au milieu d'une santé parfaite, il reste pendant quelque 
temps exposé à la pluie. Le soir il ressent un point du côté droit et a 
quelques frissons; il essaie néanmoins de retourner à son travail le len- 
demain; mais le point de côté persistant, il rentre chpz lui et se met au 
Ut qu'il n'a pas quitté depuis. 

A son entrée, le 14 août, il se plaint dune douleur occupant tuut le 
côté droit; douleur exaspérée par la toux et parles fortes inspirations. 
Toux quinteuse, peu fréquente, sans expectoration. A la percussion, 
submatité dans le quart inférieur de la hauteur du poumon droit; pas 
de diminution de sonorité à gauche. 

A l'auscultation, on entend la respiration dans toute la hauteur du 
poumon; elle est seulement légèrement diminuée vers la base; dans le 
même point, on perçoit quelques râles frottements qui restent lo- 
calisés tout à fait à la base. Pas de souffle. 

Le symptôme dominant est la douleur; elle est concentrée ; on l'exas- 
père dès qu'on exerce une pression au niveau des points d'insertion du 
diaphragme; elle est surtout vive quand on refoule de bas en haut le 
foie vers le diaphragme. 6 ventouses scarifiées. 

15 août. La douleur, quoique un peu diminuée, existe toujours; le 
malade est assez abattu. Il est couché sur le côté gauche; le faciès est 
pâle. 

20 août. Même état; les signes stéthoscopiques à la base n'ont pas 
chansré. 

25 août. Douleur spontanée beaucoup moindre; elle est toujours vive 
quand on presse sur les attaches du diaphragme et lorsqu'on refoule 
le foie. Le malade accuse de plus depuis hier une douleur récurrente 
assez vive qui remoncede la base de la poitrine jusqu'à l'épaule droite; 
la pression sur le phrénique entre les faisceaux du sterno-mastoïdien 
est douloureuse; la même pression faite du côté opposé n'en provoque 
pas. Le malade reste pâle et avec uç certain degré d'abattement. 

5 septembre. La douleur persiste encore assez vive au refoulement 
du foie; elle est toujours très-marquée à la pression du nerf phrénique 
au cou. 

A la base du côté droit, on constate toujours de la matité; absence 
ou diminution du murmure vésiculaire. Diminution notable des vibra- 
tions thoraciques. 



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10 septembre. Même état; la gène respiratoire est cependant moin- 
dre, grâce aux badigeonnages de teinture d'iode. Persistance d'un 
peu de névralgie en ceinture et du bouton phrénique cervical. Diminu- 
tion de la zone de matité. Existence de quelques frottements à la partie 
supérieure de cette zone. 

25 septembre. Le malade sort 5 il y a toujours un peu de gène respi- 
ratoire et quelques frottements. 

Obs. VIII (due à l'obligeance de notre excellent collègue et ami Arnozan, in- 
terne des hôpitaux). — Pleurésie diaphragmatique droite. Pneumonie de la 
base. Guérison. 

Vergère, 27 ans, garçon de cuisine, entre à la Charité le 20 février 
1879, dans le service de M. Hallopeau, salle Saint-Félix, n° 17. 

Maigrissait depuis quelque temps sans tousser. Exposé par sa pro- 
fession à de brusques changements de température. 

Le 16 février, premier frisson d'une demi-heure. 

Le 17 février. Deux frissons plus longs et plusviolents. 

Le 18, Point de coté très-douloureuX; dyspnée. 

Le 20 février, à son entrée, dyspnée excessive; orthopnée^ impossi- 
bilité du décubitus latéral droit. Respiration costo-supérieure; inspira- 
tions courtes. Douleur vive le lonsr des attaches du diaphragme à droite 
avec point douloureux en arrière, au onzième espace, près du rachis. 
Douleur vive sous le rebord des fausses côtes en avant sans point dou- 
loureux spécial même à la pression. 

Irradiation à la fosse sus-épmeuse. Douleur près du mamelon et en 
refoulant les viscères abdominaux. Douleur du phrénique en pressant 
sur le scalène droit; rien du côté gaticbe. 

On ne constate ni rire sardonique, ni hoquet, ni paralysie du dia- 
phragme, ni vomissement; pas de crachat, ni de dysphagie. 

Aucun signe physique, sauf un peu d'obscurité du son à la percus- 
sion en arrière et à la base droite. Fièvre très-vive; rien au cœur, ni au 
péricarde. Température de 40,4, 

Huit ventouses scarifiées en demi-ceinture à la base du thorax. 

21 février, matin. Les douleurs sont calmées; moins de dyspnée. Un 
peu de hoquet. Sonorité en avant, près du sinus médiastinique, se pro- 
longeant un peu en dehors vers la paroi latérale au niveau des fausses 
côtes. Souffle aigu, expiratoire. Œgophonie légère. 

Chute de la température, 38,2. Crachats visqueux, à peine teintés 
en jaune. 

21 février, soir. Souffle plus étendu dans les mêmes régions; s'en- 
tend aux deux temps, Temp. de 40,2, 

Crahats abondants. Vésiccatoire sur la paroi antéro-latérale. 



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Le 22, matin. Temp. de 39,4 et le soir de 39,6. 
Le 23, matin. Temp. de 38,8 et le soir de 39,4. 

24 février. La maladie a évolué comme une pneumonie simple; à me- 
sure que les signes de celle-ci se confirmaient (râles crépitants, souffle, 
matité occupant toute la région sterno-mamelonnaire), la dyspnée s'at- 
ténuait. 

Le 24, matin. Temp. de 38,2 et le soir de 36,2. 

Le tartre stibié ^a été donné trois jours à la dose de 0,10 centig., sans 
accident et avec léger abaissement de la température. 

26 février. La défervescence s'est produite la veille, au neuvième 
jour, où la température est tombée à 37 ; les jours suivants, la tempé- 
rature oscille entre 36,8 et 37,2 ; la convalescence est rapide et le 
malade sort le 3 mars en bon état. 

Obs, IX (Laporte. Th. Paris, 1869). — Pleurésie diaphragmatique double 
et pneumonie. Péritonite sus-hépatique (observation résumée). 

D..., 27 ans, domestique, entré le 8 avril 1869, à Beaujon, dans le 
service de M. Gubler. Bonne santé antérieure. — Début de la maladie, 
il y a onze jours par un frisson violent et point de côté à droite. 

8 avril, soir. Pouls à 140; temp. de 38,8, resp. 40. Face très-pàle. 
Matité dans lès deux tiers inférieurs à droite; souffle à partir de l'an- 
gle de l'omoplate ; râles sous-crépitants et bronchophonie. A gauche, 
râles sous-crépitants dans le tiers inférieur. Vibrations thoraciques 
diminuées aux deux bases. 

Type respiratoire costal supérieur : le diaphragme paraît rester im- 
mobile; la pression de chaque côté au niveau des hypochondres est 
très-douloureuse. Le lendemain, la dyspnée est moins intense. 

Le 10. Diminution du souffle et des râles sous-crépitants à droite, 
en plus grand nombre à gauche. Dyspnée toujours forte. Un peu d'al- 
bumine dans les urines. Les jours suivants, on trouve des signes d'épan- 
chement à droite. Douleurs très-vives dans la région de l'hypochondre 
droit qui est le siège d'une tuméfaction assez étendue. 

Le 30. La respiration est encore costo-supérieure. 

5 mai. Nouvelles douleurs dans l'hypochondre droit. 

Le 21. Le malade part pour Vincennes en bon état. 

Obs. X (Laporte. Th. Paris, 1869). ~ Pleurésie diaphragmatique gauche. 
Guérison. (observation résumée). 

L..,, 52 ans, concierge, entrée le 2 janvier 1869, dans le service de 
M. Peter. 



Bonne santé habituelle. Le 28 décembre, elle a supporté la pluie pen- 
dant une heure, et elle a ressenti à la suite des douleurs intenses, oc- 
cupant la base du thorax ; toux fréquente, difficulté extrême de la res- 
piration et fièvre assez forte. 

3 janvier. Douleurs très-vives dans le côté gauche, s'exaspérant par 
la respiration. La pression est douloureuse à partir de l'appendice 
xyphoïde, tout le long du rebord des fausses côtes, en un mot, suivant 
toutes les insertions du diaphragme ; point douloureux à la partie pos- 
téiieure du dernier espace intercostal près du rachis. Hyperesthésie 
sus-claviculaire se continuant le long de l'épaule gauche. Repiration 
costo-supérieure, courte, fréquente. Orthopnée ; ]a malade soutient de 
sa main le côté gauche de la poitrine, comme pour immobiliser le dia- 
phragme. 

Matité de 3 à 4 cent, à la base du poumon gauche en arrière. Rien 
à l'auscultation. 

Le 5. La malade, la veille, après son dîner, a été prise d'une grande 
oppression, attribuée à la distension de l'estomac qui devait presser 
sur le diaphragme et sur la plèvre enflammée. Douleur en ceinture per- 
siste. 

Les jours suivants, l'amélioration se fait sentir et elle sort le 21 jan- 
vier en bon état. 

Obs. XI (Laporte. Th. Paris, 1869). — Pleurésie diaphragmatique droite. 
Guérisou (observation résumée). 

A..., 32 ans, couturière, entrée le 25 janvier 1867 à l'Hôtel-Dieu pour 
une métrite catarrhale. 

Vers le 26 janvier, étant au troisième jour de sa menstruation, re- 
froidissement. Arrêt brusque des règles, frissons, fièvre, etc. 

2 février. Respiration courte et accélérée (40 par minute), pouls fré- 
quent. Peu de signes à la percussion et à l'auscultation. Douleur vive 
en refoulant l'abdomen et le foie contre le diaphragme. — Douleur vio- 
lente et dyspnée exagérée en pressant le bouton diaphragmatique, — Hy- 
peresthésie dans la fosse sus-claviculaire; douleur sur le phrénique au 
point sterno-mastoïdien et le long du bord antérieur du trapèze. 

Le 3. Signes d'épanchement occupant toute la base de la plèvre 
droite; en même temps, diminution de la douleur. Dès le cinquième 
jour, les symptômes de l'épanchement se sont amendés et la malade 
est guérie le septième jour. 



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Obs. XII (Lapoi'te. Th. Paris, 1869). — Pleurésie diaphragmatique gauche. 
Guérison (observation résumée). 

H..., 26 ans, lingère, entre le 19 avril à l'Hôtel-Dieu : attaque de rhu- 
matisme articulaire, il y a un an. S'est refroidie il y a quelques jours. 

19 avril. Douleur à la pression de toute la base de la poitrine ; vo- 
missements fréquents. Faciès exprimant l'anxiété. Vive douleur au 
niveau du neuvième espace intercostal. 

Le 20. Respiration costo-supérieure. La malade pousse un cri quand 
on presse sur le bouton diaphragmatique. Cette femme sort guérie le 
2 mai. 

Obs. XIII (Laporte. Th. Paris, 1869). — Pleurésie diaphragmatique droite. 
Guérison (observation résumée). 

B..,, 21 ans, femme de chambre, entrée le 3 avril 1869 à l'Hôtel- 
Dieu. A reçu la pluie, étant en sueur. Frissons, point de côté. — Le 
lendemain, douleurs au niveau des insertions du diaphragme, très- 
vives pendant l'inspiration. Etat fébrile. Bouton diaphragmatique. 
Sensibilité récurrente le long du phrénique droit. Cette malade sort le 
lo en bon état. 

Obs. XIV (Robin. Th. Paris, 1871). — Pleurésie aiguë ayant débuté par une 
pleurésie diaphragmatique gauche. Guérison (observation résumée). 

V..., 29 ans, garçon de restaurant, entre à la Pitié, le 27 avril 1871 . 

Bonne santé habituelle ; point de côté, il y a trois jours. La veille, 
violente douleur à gauche, augmentée par le mouvement, la toux. 

27 avril soir. Orthopnée, regard fixe ; il se tient la base de la poitrine 
aveo les deux mains. 52 inspirations. Pression très-douloureuse à la 
base de la poitrine. Rien à la percussion ni à l'auscultation. 

3 mai. On trouve des signes manifestes d'un épauchement dans la 
plèvre gauche. Il y a toujours de la dyspnée. 

A partir du 11 mai, et soub l'influence de vésicatoires, la dyspnée et 
la douleur diminuent et le malade sort le 4 juin en bon état. 

Obs. XV (Dubois. Th. Paris, 1876). — Pleurésie diaphragmatique double 
Intermittence des accidents. Troubles cérébraux. Guérison (observation ré- 
sumée). 



P. . ., 18 ans, couturière, entrée l,e 4 novembre 1875 à Lourcine, pour 
une vaginite. 

Hermil, 6 



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Bonne santé habituelle. S'est refroidie probablement, il y a quelques 
jours. Arrêt brusque de ses règles. 

5 novembre, soir. Frissons répétés, point de côté ; au rebord des car- 
tilages des fausses côtes droites ; décubitus latéral droit. Dyspnée. 
Resp. 52. Pouls à 110. Temp. de 39,6. — Point xyphoïdien très-dou- 
loureux ; douleur considérable par le refoulement du foie en haut. 
Douleur par la pression du point sterno-mastoïdien 5 submatité et frot- 
tement léger de la base droite. 

Le 8. Elle a eu plusieurs accès d'orthopnée, les points douloureux 
xyphoïdien et du sterno-mastoïdien se sont montrés à gauche. Somno- 
ence, réponses pénibles, céphalalgie, insomnie, cauchemars, tache mé- 
ningitique, hyperesthésie cutanée ; la douleur spontanée a son maxi- 
mum au rebord des fausses côtes gauches et au niveau de la rate. 

Les jours suivants l'oppression diminue, les douleurs persistent ; 
vers le 11 novembre, douleur spontanée dans le creux sous-clavicu- 
laire droit, sans irradiation. 

Elle quitte l'hôpital avant la fin du mois en bon état. 

Obs. XVI (Gueneau de Mussy. Cliniques de l'Hôtel-Dieu, 2= vol., p. 457). — Ar- 
thritisme. Métrite catarrhale. Suppression brusque des règles. Pleurésie dia- 
phragmatique. Périmétrlte (observation résumée). 

Malade à disposition arthritique ; entrée pour une métrite catarrhale 
à l'Hôtel-Dien ; règles brusquement supprimées par un refroidissement 
quelques jours après son entrée. En même temps se développa une 
pleurésie diaphragmatique qui ne tarda pas à se généraliser et à enva- 
hir la plèvre costale. — près cinq jours, amélioration notable; fièvre 
persiste. Douleurs dans les lombes, l'hypogastre, l'aine et la cuisse 
gauche ; miction et défécation difficiles. Deux jours après, disparition 
de la pleurésie, mais développement d'une périmétrite très-nette. 

Obs. XVII (Peter. Clinique médicale, l«r vol., p. 410). — Pleiirésie diaphrag-- 
matique gauche avec épanchemeut. Thoracentèse. Péricardite. Tuberculisation 
pulmonaire consécutive (observation résumée). 

Homme entré le 19 mai dans le service de M. Peter, dans un état 
d'adynamie très-prononcée. 

Signes de pleurésie diaphragmatique gauche. Fréquence excessive 
du pouls; anxiété de la respiration. Douleur à la base de la poitrine et 
aux insertions du diaphragme. Matité au tiers inférieur; quelques bul- 
les sèches ; œgophonie légère. 

Le lendemain, ballonnement de l'estomac avec son tympauitique jus- 
que vers la septième côte. Signes d'épanchenient ; déplacement du 



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cœur. Thoracentèse. — 12 jours après, péricardite. Sorti convalescent 
quinze jours plus tard, pour revenir trois mois après avec signes de 
tuberculisation pulmonaire confirmée. 

Obs. XVIII (Hcayden, Dublin Quaterly journal, 1871, 52^ vol., p. 49). — Pleurésie 
diapkragmatique droite et pneumonie. 

M'^e H..., 33 uns, avait ressenti, le jeudi 17 novembre 1870, une vive 
douleur dans la portion la plus basse du côté droit avec toux et expec- 
toration de crachats teintés de sang. 

Le lundi, 21 novembre, elle respire avec plus de difficulté et de souf- 
france ; face colorée ; pouls à 132, mais non faible. Respiration à 60. 
Respiration soudainement arrêtée quand elle fait un mouvement. Dou- 
leurs excruciantes. Pas de vibration thoracique. Crépitation et frotte- 
ment. Guérison après une maladie assez longue. 

Obs. XIX (Hayden. Dublin Quaterly journal, 1871, 52^ vol., p. 49). — Pleure'sie 

diaphragmât] que gauche. Difficullé dans le diagnostic. 

Le 19 octobre 1870, à 2 heures du matin, je vais visiter M^^^ S..., 
femme de 50 ans, à constitution délicate. 

A pris froid il y a quinze jours. Douleur forte dans la portion la plus 
basse du côté gauche de la poitrine, mais s'étendant jusqu'au moignon 
de l'épaule; quelques vomissements augmentent la douleur qui est in- 
cessante et occupe la ligne des cartilages costaux. Peau froide et pâle 
Pouls à peine perceptible. Langue humide et blanche. Haleine froide. 
Douleur augmentée par la pression de l'épigastre et de l'hypochondre 
gauche. Respiration faible en arrière et résonnance normale. (Dia- 
gnostic entre : perforation de la plèvre par abcès tuberculeux, hernie 
diaphragmatique de l'estomac, et pleurésie diaphragmatique gauche.) 
Guérison après quelques semaines. 

Obs. XX (Hayden. Dublin Quaterly journal, 1871, 52» vol., p. 49). — Lumbago 
rhumatisme du diaphragme et pleurésie diaphragmatique gauche. 

M. B..., 45 ans, en mai 1868, ressent de fortes douleurs dans le dos; 
en changeant de, position, douleurs dans la région lombaire et s'éten- 
dant sur la la ligne -des attaches du diaphragme. 

Après quelques jours, on entend du frottement à la partie inférieure 
du côté gauche ; de plus, la douleur dorsale est plus forte et s'étend en 
avant sur la ligne des insertions diaphragmatiques jusqu'à l'appendice 
xyphoïde. Respiration thoracique. Face exprimant la souffrance. Pouls 
non accéléré, pas de fièvre* 



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(L'absence de la toux et de la fièvre ne sont pas, pour Hayden, in- 
compatibles avec une pleurésie, et il explique cela par l'inflammation 
tout à fait superficielle.) 

Guérison après une durée d'un mois. 

Obs. XXI (S. Henry Marsh. Dublin médical Press., 1861, janvier). — Pleurésie 
droite diaphragmatique. Epanchement purulent. Guérison (observation ré- 
sumée). 

G. .., 40 ans, domestiqu , lut exposé au froid en septembre 18... 

Pendant la nuit, il ressentit les symptômes de la pleurésie la plus 
aiguë à droite avec accès de douleurs et irradiations dans la région 
lombaire droite et la région ombilicale, lui faisant indiquer la cause de 
ses souffrances comme siégeant dans l'abdomen. 

Vingt-quatre heures après, le D"^ Flemming le trouva dans l'anxiété 
la plus grande; fièvre considérable et douleur locale très-vive, dj'spnée 
forte et parfois orthopnée. Il est assis sur sou lit, maintenu par des 
oreillers. Douleur dans la région mammaire. Pas de toux. Rien à l'exa- 
men. Le quatrième jour, signes de pneumonie. 

En octobre. Epanchement purulent dont il fut guéri en novembre. 

Obs. XXII (communiquée par M. Malécot, intei-ne provisoire des hôpitaux). — 
Pleurésie diaphragmatique droite. Purulence. Ponctions. Drainage. Vomi- 
ques. Guérison. 

Thurot, 15 ans, ouvrier ballonnier, entre à Necker, le 30 novembre 
1876, dans le service de M. Potain, salle Saint-Luc, n» 16. 

Bonne santé habituelle. Est souvent exposé au froid. 

Le 28 novembre, dans l'après-midi, céphalalgie vive. Le lendemain, 
la céphalalgie persiste ; frisson ; fièvre et faiblesse générale. 

Le 30, matin, dyspnée exceîsive et en même temps point de côté à 
droite. 

l^f décembre. Entré la veille; à l'examen, on constate une dyspnée 
extrême; respiration entrecoupée. Douleur très-vive dans le côté droit. 
Le diaphragme ne se contracte presque plus, surtout dans sa moitié- 
droite ; il est repoussé en haut par les viscères abdominaux pendant 
l'inspiration et le mouvement inverse se produit pendant l'expiration. 
Respiration costo-supérieure pénible ; le malade soulève les épaules à 
chaque inspiration. 

Par la pression, on provoque une douleur très-vive au niveau du 
rebord cartilagineux des fausses côtes droites et en refoulant l'hypo- 
chondre en haut. Douleur dans le dernier espace intercostal près du 



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rachis et sur le trajet du phrénique entre les deux attaches du sterno- 
mastoïdien. 

Enfin, le malade éprouve des douleurs spontanées au-dessus de la 
clavicule, dans le moignon de l'épaule et sur les portions latérales 
droites du cou. 

Etat fébrile très-marqué. Peau chaude. Temp. de 39,8. Pas de ho- 
quet, ni vomissements, ni ictère. 

A l'auscultation, affaiblissement notable du murmure vésiculaire 
jusqu'au niveau de la fosse sus-épineuse, et dans cette même étendue 
diminution de la sonorité avec conservation des vibrations thoraci- 
ques. Pas de frottement. Toux fréquente, pénible. Beaucoup d'albu- 
mine dans l'urine. 

Traitement. — 10 ventouses scarifiées le long du rebord des fausses 
côtss. Injection de morphine. Potion digitale. 

2 décembre. La température, le l""" décembre soir, a atteint 40°. 

Le 2, matin. Temp. de 39,8. Douleur toujours vive au creux épigas- 
trique. Bruit skodique sous la clavicule droite. En arrière et à droite, 
absence de murmure vésiculaire à la base; quelques râles sibilants ; 
pas de frottement pleural. La respiration costo-supérieure persiste. 

Expectoration muqueuse : épistaxis légère. 

Le diagnostic est: pleurésie diaphragmatique droite avec congestion 
pulmonaire intense. 

Le 3. La température a atteint la veille 40,6. 

Le 3, matin, pouls à 84; temp. de 39,2; resp. 32. Ventre déprimé; 
douleurs très-vives le long du rachis ; il semble au malade que son 
côté droit a « gonflé. » A la mensuration, 2 cent, de plus à droite. 
Toux fréquente, 

Traitement. — Vésicatoire. Digitale. Calomel 0,20 en 4 paquets. 
Le 4. Abattement, oppression ; la veille, temp. de 39,6. 
Le 4, matin 38,4 ; le soir 40. 

Le 5. Même dyspnée ; mêmes douleurs ; les signes stéthoscopiques 
persistent. Le matin, pouls à 96; temp. de 38,6; insp. à 40. Le soir, 
température de 40. 

Le 6. Même état ; albumine a un peu diminué. Le matin 38,6 et le 
soir 39,8. 

Le 7. L'épanchement augmente ; œgophonie, matité complète dans 
tout le côté droit en arrière. Le matin, temp. de 38,2 et le soir de 39,6. 

Le 8. La dyspnée diminue un peu ; les douleurs des insertions dia- 
phragmatiques persistent. Les jours suivants, l'épanchement augmente; 
la température oscille le matin entre 38,2 et 38,6 et le soir entre 39 2 
et 40. 

La respiration par le diaphragme se fait un peu. 



— 88 — 

Le 17. Thoracentèse faite par M. Potain dans le sixième espace in- 
tercostal. 1250 grammes de liquide louche, purulent, non fétide. 

Les vibrations thoraciques reparaissent jusqu'à l'angle inférieur de 
l'omoplate. 

La température s'abaisse les jours suivants, pour remonter à 40 le 
27 décembre. Le diaphragrne se contracte dans l'inspiration. 

16 janvier. Seconde ponction ; 500 grammes de liquide purulent. 

Les jours suivants, l'état fébrile persiste tous les soirs ; petits fris- 
sons quotidiens. , 

Le 27. Drainage au moyen de deux tubes. Dans le courant de février, 
l'état général paraît s'améliorer: les douleurs au niveau du diaphragme 
ont cessé. 

14 mars. Vomique abondante, fétide. 

27 avril. Nouvelle vomique, moins abondante que la première. 

Après avoir encore évacué plusieurs fois du pus par ses bronches, 
l'état général s'améliore de plus en plus et le malade part pour Vin- 
cennes, le 9 juillet, en bon état. 

Obs. XXIII (due à l'obligeance de notre excellent ami, le Gaston Decaisne). 
Pleurésie diaphragmatique gauche; Guérison rapide. 

Un homme de 32 ans, ouvrier terrassier, entre à la Charité, au mois 
de juin 1878, dans le service de M. Bourdon, Cet individu, d'une con- 
stitution très-robuste, dit s'être toujours très-bien porté et n'avoir au- 
cun antécédent héréditaire. La veille, à la suite d'un refroidissement, il 
avait été pris d'un violent frisson et avait été obligé de prendre le lit. 
La nuit avait été très-agitée par suite d'une gêne respiratoire de plus 
en plus intense. 

En l'examinant, nous lui trouvons le pouls à 120 et une température 
de 40,2. 

La dyspnée est extrême. Le malade dit qu'il étouffe. Il n'y a cepen- 
dant pas de cyanose. L'examen de tous les organes, pratiqué avec le 
plus grand soin, est absolument négatif. Rien dans les poumons, rien 
au cœur, rien au foie, ni à la rate ; rien aux intestins, ni aux articula- 
tions. Le seul symptôme appréciable est une douleur très-vive à la 
pression entre les deux attaches du sterno-mastoïdien à gauche et un 
autre point douloureux du même côté au niveau de la partie moyenne 
du rebord costal. 

Dèsle lendemain, des frottements apparaissent à la base du poumon. 
Les jours suivants, ils étaient remplacés par du souffle, accompagné 
d'une matité, occupant le tiers inférieur, Œgophonie ; abolition des 
vibrations thoraciques au même niveau. La fièvre était retombée à 38 
et la gêne respiratoire avait presque disparu, Il en était de môme des 



- 89 — 



points douloureux signalés plus haut. Sous l'influence d'un vésicatoire, 
le malade a très-bien guéri, et quinze jours plus tard il quittait l'hôpital. 

2° PLEURÉSIES DIAPHRAGMATIQUES PRIMITIVES TERMINÉES 

PAR LA MORT. 

Obs. XXIV (Personnelle). — Pleurésie et péricardite purulentes ayant débuté 
par des symptômes de pleurésie diaphragmatique droite chez une femme en- 
ceinte de quatre mois environ. Avortement. Mort. (Cette observation a paru 
dans la thèse de Dubois, 1876.) 

Constance F..., 18 ans, cuisinière, entre le 15 mai 1875, à la Charité, 
salle Saint-Basile, n" 11, dans le service de M. Bourdon. 

Cette jeune femme est mariée depuis six mois seulement; elle a tou- 
jours joui jusqu'alors d'une excellente santé ; elle n'a pas vu ses règles 
depuis son mariage et croit être enceinte. 

Elle fait remonter le début de sa maladie à huit jours. Elle sentit un 
point de côté au-dessous du sein droit; elle eut des frissons et de la 
fièvre ; elle ne s'était pourtant exposée à aucune cause de refroidisse- 
ment. Elle prétend avoir expectoré pendant les premiers jours des cra- 
chats rouillés. Les douleurs augmentant, elle se décide à entrer à l'hô- 
pital. 

15 mai. La malade pousse des cris affreux, les mains appuyées sur 
le bord des fausses côtes droites comme si elle devait en éprouver du 
soulagement ; la dyspnée est excessive ; la malade est dans l'orthopnée. 

Tout le côté droit est le siège d'une hyperesthésie considérable et 
telle qu'on peut à peine la toucher. 

Il existe également des douleurs se propageant le long du bras droit 
et sur le trajet du phrénique droit qui est douloureux à la pression. On 
constate les signes d'un vaste épanchement occupant les deux tiers 
inférieurs du côté droit de la poitrine. La malade a eu quelques vo- 
missements les jours précédents; la langue est couverte d'un fort en- 
duit saburral. Il existe un groupe d'herpès sur la joue gauche. Face vul- 
tueuse et anxieuse ; pouls fréquent, petit, battant 140 à la minute. 

15 ventouses scarifiées sur le côté droit. 

Les soufi'rances n'en continuent pas moins durant la journée, de 
même que la dyspnée. 

La malade avorte dans la soirée, d'un foetus de 4 mois environ. 

Le lendemain, 16, dyspnée moindre ; la fièvre est la même. 

Le 17, nouveaux accès d'orthopnée avec douleur tellement vive au re- 
bord des fausses côtes droites, que la malade pousse des cris continuels. 

La malade est traitée par le chloral, les vésicatoires ; mais la dys- 
pnée devient continuelle sans nouveaux paroxysmes et comme l'épan- 



- 90 — 

chement est énorme, on se décide à faire une ponction le 2 juin, c'est- 
à-dire vingt jours après le début des accidents. On retire i litre 1/2 de 
pus que rien ne faisait pressentir. Après trois ponctions,' canule à de- 
meure et 3 à 4 lavages par jour. Pas d'amélioration. La canule se 
bouche ; d'autres aspirations furent faites ; l'état général empira ; l'œ- 
dème des membres survint et la mort arriva le 19 juin. 

Autopsie. — Abdomen. Dans le péritoine, épanchement assez abon- 
dant, non purulent. Fausses membranes nombreuses dans liquide ci- 
trin. Rien de particulier dans foie, rate, reins, organes, génitaux. 

Plèvre. 700 à 800 grammes de liquide citrin épanché dans la plèvre 
gauche. 

Adhérences multiples du poumon droit. 800 grammes de liquide 
franchement purulent dans la cavité pleurale droite ; plèvre très- 
épaisse. 

Péricarde. — Fortement épaissi dans son feuillet pariétal ; en l'inci- 
sant en avant, on retire un paquet de fausses membranes infiltrées de 
pus. Le péricarde viscéral présente une épaisseur d'un millimètre; il 
est recouvert de végétations. 40 gr. de liquide purulent environ. Endo- 
carde et myocarde sains, cerveau également. 

■ Obs. XXV (Andral. Clinique médicale, 2= vol., p. 457). — Pleurésie diaphrag- 
matique gauche. Mort le ô^jour (Observation résumée). 

Ebéniste, 26 ans; au milieu de son travail, frisson léger suivi de forte 
chaleur. Douleur dans hypochondre gauche. Oppression. Hoquet. Dys- 
pnée. Toux fréquente. Le Séjour orthopnée, faciès anxieux. Respiration 
costale. Toux fréquente, avortée. Expectoration nulle : rien à l'examen. 
Le 4^ jour, mouvements convulsifs dans la face. Le 5® jour, décubitus 
dorsal, hoquet, nausées. Mort. 

Autopsie. — Plèvre pulmonaire de la base gauche et plèvre diaphrag- 
matique correspondante fortement injectées et couvertes d'exsudations 
albumineuses. 

Obs. XXVI (Stoll. Médecine pratique dans Encyclopédie, p. 186). — Péripneu- 
rdonie droite. Pleurésie diaphragmatique gauche (Observation résumée). 

Homme de 42 ans, de^ bonne santé, ressent le froid. Douleur déchi- 
rante du côté gauche allant de l'épigastre à la mamelle et augmentant 
au toucher. Respiration difficile. Fièvre. 

Quatre jours après, respiration laborieuse ; douleur déchirante dans 
les deux cotés. Oppression. Abdomen tuméfié. Mort le 5* jour. 

Autopsie. — Poumon droit enflammé en totalité. Adhérences an- 
ciennes avec la plèvre. 



— 91 — 

Entre le poumon et la plèvre gauche, de même qu'entre lui et le dia- 
phragme, fausse membrane considérable, épaisse, formée récemment. 

Obs. XXVII (Vergely. Gazette des hôpitaux, 1873). — Pleurésie diaphragma- 
tique sans fièvre, sans dyspnée ; mort subite par apoplexie pulmonaire (Ob- 
servation résumée). 

Homme, 23 ans, bonne santé habituelle, malade depuis sept jours ; 
céphalalgie, diarrhée, toux sèche, douleurs dans les jambes, hoquet 
ayant duré 35 heures après un vomitif; pas de fièvre, ni dyspnée ; rien 
à l'examen de poitrine. Un peu de douleur sous les fausses côtes gau- 
ches. Mort subite deux jours après. 

Autopsie. — Poumons volumineux, violacés, avec ecchymoses. Des 
adhérences membranes les réunissent au diaphragme et forment des 
aréoles remplies de sérosité rougeàtre. Noyaux apoplectiques à la coupe 
des poumons. 



grottpe : Pleurésies ttiasffuratfsnatiqttes 
seconitaires . 

i° PLEURÉSIES DIAPHRAGMATIQUES SECONDAIRES TERMINEES 

PAR LA GUÉRI SON. 



Obs. XXVIII (Communiquée par M. Arnozan, interne des hôpitaux). — Pneu- 
monie parcourant successivement les deux poumons. Pleurésie sèche légère à 
base gauche. Guérison. 

Faure, 28 ans, plombier, entre à la Charité le 3 mai 1879, dans le ser- 
vice de M. Sevestre, salle Saint-Felix, n° 24. 

Bonne santé habituelle; pas de saturnisme. Père cardiaque. 

Le 30 avril, malaise; frisson intense dans la nuit. Dyspnée ; point de 
côté très-violent. Entre le 3 mai. 

3 mai, -soir. Point de coté très-violent à droite sur les parties latéra- 
les des dernières côtes. Irradiations douloureuses à toutes les attaches 
du diaphragme du côté droit. Rien sur le trajet du phrénique. Dyspnée 
excessive. Crachat marmelade abricots. Toux fréquente. 

Souffle et râles crépitants très-abondants sur fosse sous-épineuse et 
gouttière vertébrale droite. Bruits propagés au côté gauche de la poi- 
trine dans des points limitrophes. Sommet et base droite indemnes. 
Rien à gauche. Temp. de 39,4. 

4 mai. La pneumonie s'est étendue à la base droite et est remontée 



— 92 — 

vers le sommet. Râles dans fosse sus-épineuse et aisselle. Temp. le 
matin 40, et Je soir 41,4. 

Le 5. Amélioration générale: pas d'extension des symptômes locaux. 
On croit à un commencement de défervescence. Temp. le matin 39,8, 
le soir 39,6. 

Le 6. Poussée intense : orthopnée. Douleur atroce le long des atta- 
ches du diaphragme; prédominance surtout à gauche; irradiations à 
toute la paroi abdominale arrachant des cris au malade. Pas de dou- 
leur au bouton diaphragmalique, ni sur le phrénique au cou. Pneumonie 
de la base gauche ; à droite la partie moyenne est en résolution. 

Prescription: Ipéca, Igr. 50. Tood. 10 ventouses scarifiées. Temp. de 
38,8 le matin, et 40,2 le soir. 

7 mai. Etat stationnaire, sauf un peu de soulagement du point de 
côté"; douleur très-diminuée à droite ; persiste à gauche. Temp. de 40,1 
le matin, et de 40 le soir. 

Le 8. Amélioration. Temp. de 38,5 le matin, et 38,6 le soir. 

Le 9. Nouvelle petite poussée. Pneumonie au sommet gauche. Dyspnée 
persiste. Douleur vive (insomnie et cris); les autres points du poumon 
se dégagent. Pas de délire. Pas d'albumine, ni ictère. Temp. de 38,6 le 
matin, et 39 le soir. 

Le 13. A partir de la date précédente, amélioration progressive. Effa- 
cement graduel des phénomènes locaux. Le souffle persiste trois ou 
quatre jours au sommet, puis diminue et disparaît. Herpès labialis. La 
température abaissée graduellement. Le 13 soir la temp, est de 37,8. 

Le 19. Etat général excellent : bon appétit. Un peu de matité à la base 
gauche. Douleur aux insertions diaphragmatiques du même côté. Res- 
piration s'entend mal. Quelques petits frottements pleuraux. La tem- 
pérature oscille entre 37,2 et 38. 

Le 23. Frottements disparus. Respiration libre. Part le 25 mai, en 
bon état. 

Obs. XXIX (Communiqiiée par M. Arnçzau, inlenie des liopilitus). — Pleuro- 
. pneumonie de la base gauche à forme typhoïde. Signes de pleurésie diaphrag- 
matite. Otite double. Guérison. 

D..., 20 ans, garçon de magasin, entre à la Charité, le 24 mai 1879, 
dans le service de M. Sevestre, salle Saint-Félix, n" 5. 

Profession à poussière ; tousse depuis un an. Depuis 8 jours, fatigue, 
malaise. 

Le 21 mai, frisson violent, unique, prolongé, douleur au côté gauche; 
épistaxis le 22 mai. 

Le 24. Aspect typhique; regard fixe; lèvres et narines sèches. Stupeur 
légère: répond bien aux questions sans hésiter et sans apathie. Langue 



I 



plate, blanche au centrç, rouge sur les bords, un peu humide. Herpès 
sur la narine gauche. Dyspnée ; 36 insp. courtes, bien espacées, régu- 
lières. Quelquefois rictus sardonique dans les lèvres. Fièvre extrême- 
ment vive. Temp, de 41. Dyspnée plus exagérée que ne le fait supposer 
l'étendue des lésions pulmonaires. Douleur très-vive dans toute la paroi 
thoracique gauche, sans point très-précis. Un peu de douleur à la pres- 
sion du phrénique. Crachats abondants de pneumonie et de bronchite. 
Matité à la base gauche; conservation des vibrations; souffle tubaire ; 
râles crépitants. Vertige quand le malade s'assied; céphalalgie. Léger 
ballonnement du ventre, sans taches; douleur et gargouillement dans 
fosse iliaque. Constipation. Albuminurie abondante. 

Le 25. Même état. Dix ventouses scarifiées. Kermès. Alcool. Temp. 
de 40,5 le matin, et de 40,8 le soir. 

Le 26. Formation d'un épanchement pleurétique au point où existait 
la pneumonie ; signes caractéristiques. Epistaxis. Délire d'action et de 
parole. Hypertherâiie. Temp. de 41 le matin et de 41,6 le soir. 

Le 27. Mêmes signes plus accentués. .Moins de rictus; langue moins 
sèche; moins de délire. Pas de taches. Temp. de 41 le soir. 

2 juin. La défervescence s'est faite sans incident remarquable; la 
pleurésie intercurrente n'a pas modifié la disparition rapide des sym- 
ptômes ; elle disparaît elle-même laissant entendre aux points qu'elle 
occupait, les râles de retour, puis le bruit respiratoire 5 la température 
en deux jours est descendue de 41,4 à 37,4. 

Les jours suivants l'état typhique disparait; l'appétit revient; la 
température oscille entre 36,8 et 37,4. 

Vers le 7 juin, développement d'une otite double, avec augmentation 
de température jusqu'à 39,2; perforation de la membrane du tympan 
des deux côtés. 

Le 26. L'examen de la poitrine ne fait rien constater d'anormal. 



Obs. XXX (Dubois. Th. Paris, 1876). — Pleure'sie diaphragmatique doublé 
prédominante à droite. Péricardite. Guérison (Observation résumée). 

B..., 32 ans, scrofuleux, sans attaques rhumatismales précédentes, 
entre le 9 décembre 1873, dans le service de M. Empis. 

Quinze jours avant son entrée, douleurs dans le genou gauche et au 
cou-de-pied. Violent point de côté en dehors et au-dessous du sein 
gauche il y a 12 jours. Oppression. Œdème des malléoles et des mains. 
Fièvre, trois jours avant entrée ; oppression grande, orthopnée. 

10 décembre. Orthopnée; face pâle, cyanique. Respiration costo-su- 
périeure: inspiration brève. Pouls petit, filiforme, 126 puis. Temp. de 
39,2. Matité précordiale augmentée. Matité dans le tiers inférieur des 
deux côtés de la poitrine; absence de murmure vésiculaire ; œgophonie 



— 94 — 

à droite. La pression sur le rebord des fausses côtes droites est très- 
douloureuse. Urine contenant beaucoup d'albumine. 

Le 11. Les signes d'épanchementdes deux plèvres persistent. Œdème 
des cuisses et des mains. 

Le 15. Traitement par saignée, ventouses, vésicatoires. Eau-de-vie 
allemande. Température oscille entre 37,5 et 39". 

Le 17. Les signes d'épanchement ont diminué des deux côtés, ainsi 
que les signes de péricardite. 

2 janvier. Il n'y a plus aucun signe du côté des plèvres. 

Obs. XXXI (Peter. Archives générales de médecinej 1871, p. 343). — Pleurésie 
diaphragmatique double dans le cours d'un rhumatisme articulaire généra- 
lisé. Epanchement. Guérison (Observation résumée). 

Malade soignée en 1867 à la Pitié par M. Peter. 

Pendant le cours d'un rhumatisme articulaire généralisé et fébrile, 
M. Peter trouve un matin la malade assise dans son lit et poussant un 
cri violent, singultueux, à chaque inspiration, qui est écourtée, ce qui 
fait annoncer à distance une maladie diaphragmatique. Le diaphragme 
immobilisé, immobilisait l'abdomen. Respiration costo-supérieure. 
Douleur très-vive aux insertions diaphragmatiques, principalement à 
gauche et sur tout le trajet du phrénique gauche comme sur toute 
l'étendue de son aire habituelle de rayonnement douloureux. (Cou, 
épaule, coude). Epanchement peu abondant à gauche, et le lendemain 
épanchement à droite. Angoisse inexprimable. Face pâle, altérée, sans 
rire sardonique. Pouls très-fréquent, filiforme. L'épanchement gauche 
augmente; toujours moindre à droite. Ventouses, vésicatoires. Guéri- 
son parfaite, mais avec persistance pendant un mois environ de dou- 
leur à ses phréniques. 

Obs. XXXII (Dubois. Th. Paris, 1876). — Pleurésie diaphragmatique dans 
le cours d'un rhumatisme articulaire aigu. 

T..., 46 ans, robuste, entre à Beaujon le 10 mars 1876 pour un rhu- 
matisme articulaire aigu ( 3° attaque) siégeant dans les articulations 
radio-carpiennes. 

14 mars. Frisson, la veille ; dyspnée grande. Point douloureux au 
bord droit du sternum vers 10" côte. Respiration anxieuse, précipité. A 
droite seulement, respiration exclusivement costale, parésie manifeste 
du diaphragme de ce côté. Rien à l'auscultation et percussion, sauf un 
peu de congestion pulmonaire à gauche. Temp. 39,2. Albumine dans 
les urines. 

Le 15. Douleurs pongitives dans l'épaule droite. Dyspnée grande. 



I 



— 95 - 

Le 16. Signes d'épanchement pleuréti^iue à droite, congestion à 
gauche; diminution des phénomènes articulaires. 
Le 18. Epanchement à gauche. 
Le 19. Amélioration. 

Le 25. Les phénomènes articulaires reparaissent, -très-légers, et le 
malade sort guéri le... 

Obs. XXXIII (Dubois; Th. Paris, 1876). — Pleurésie cUaphragmatique gauche 
précédant une attaque de rhumatisme articulaire. Endocardite. Guérison 
(Observation résumée). 

M..., 23 ans, strumeuse et rhumatisante, entre le 5 février 1874. 
Malaise depuis un mois. 

5 février. Fièvre forte, 38,7 et 120 puis. Teinte vultueuse, sueurs 
profuses, pouls rapide, dépressible. Dyspnée, 40 insp. Douleur épiga- 
strique et diaphragmatique assez vive, s'exaspérant à la pression et 
aux grandes inspirations. Rien de particulier dans la poitrine. 

Le 6. Douleur très-vive à l'épigastre, surtout à gauche ; douleur vive 
sur le phrénique au point sterno-mastoïdien. Obscurité du son en bas, 
à gauche. 

Le 8. Douleurs vives dans les articulations. Respiration diaphragma- 
tique gênée et presque nulle. 

Le 10. Douleurs sus-claviculaires à gauche. 
Le 11. Epanchement léger à droite. Œgophonie. 

Le 16. Epanchement persiste; douleurs articulaires moindres. Temp* 
de 39,3. Pouls à 100. Cette malade présente dans la suite des signes 
stéthoscopiques caverno-ampboriques, semblant indiquer une tuber- 
culisation probable. Les accidents disparaissent graduellement, et, 
malgré une endocardite passagère, la malade sort le 18 avril guérie. 

Obs. XXXIV (Peter. Clinique médicale, vol., p. 433). — Cohques hépatiques. 
Péritonite sus-hépatique. Pleurésie diaphragmatique droite (Observation ré- 
sumée) . 

Femme entrée le 7 mai dans le service de M. Peter pour des coliques 
hépatiques remontant à une huitaine de jours. Vomissements. Ictère. 

Le 22 mai. Oppression très-grande. Chaque fois que le doigt est ap- 
puyé sur chacune des insertions costales du diaphragme, la malade 
redresse vivement le troncpour se déroberà la douleur. Clavicule droite 
douloureuse à sa partie moyenne à la pression; épaule droite doulou- 
reuse également. La compression du phrénique au cou en avant du 
scalène antérieure cause de la douleur, et par cette compression, la ma- 
lade sent sa respiration s'arrêter au niveau du diaphragme. Matité 



1 



— 96 — 



augmentée en arrière et à droite 5 pas de souffle ni œgophonie. En juil- 
let, la malade conservait une névralgie intercostale droite à la suite de 
ses coliques hépatiques. 

Obs. XXXV (Stone. Médical Times, 1857, 2'^ semestre). — Pleurésie diaphrag- 
matique droite chez un tuberculeux (Observation résumée). 

D..,, 21 ans. entre le 9 juin 1857 à l'hôpital avec tous les signes 
d'une phthisie confirmée. Toux sèche et symptômes généraux fébriles 
depuis Noël 1856. Hémoptysie. Amaigrissement. Signes de tubercu- 
lose dans le poumon droit. 

Au commencement de juillet, il avait regagné en poids et pouvait se 
promener à pied. Dans la nuit du 26 juillet, il fut soudainement ré- 
veillé par une douleur forte rapportée au creux épigastrique, accompa- 
I gnée de nausées et d'une grande oppression; les symptômes persistent 
le matin : assis dans son lit, supporté par des oreillers, le décubitus 
dorsal étant impossible à cause de la douleur. Pouls à 100. Vomisse- 
ments. Pas de signes à l'exam en de la poitrine. Le diagnostic porté fut : 
pleurésie diaphragmatique probable du côté droit. 

Le 28. Les espaces intercostaux inférieurs sont visiblement bombés; 
respiration faible et œgophonie. Il quitte l'hôpital le 14 août, avec une 
amélioration légère de l'état général et sans aggravation de son affection 
pulmonaire. 

Obs. XXXVI (Stoue. Médical Times, 1857, 2- semestre). — Pleurésie diaphrag- 
matique chez un tuberculeux (Observation résumée). 

W..., 36 ans, sans antécédents héréditaires tuberculeux, entre le 
15 juin, 1857, 

Bronchite depuis Noël 1856; pas d'hémoptysie. Amaigrissement. 
Diarrhée : à l'examen, tuberculisation au début. Améliorationdes signes 
pulmonaires au commencement de juillet. 

Le 9 juillet, il se plaint de douleurs épigastriques ; vomissements. 
Assis sur son lit, face anxieuse, aspect déprimé. Pouls 120, faible; res- 
piration rapide, irrégulière, incomplète. Douleur lancinante rapportée 
au creux épigastrique et au scrobicule du cœur; nausées et vomisse- 
ments constants. Aucun signe à l'examen de la poitrine, le côté gauche 
est le côté affecté. 

Le 22. Il expectore soudainement une grande quantité de liquide 
verdâtre. 

Amélioration légère la semaine suivap c, après laquelle il demande à 
sortir. 



Obs. XXXVII (Haydeu. Dublin Quarterly journal, 1871, 52° vol.). — Pleurésie 
diaphragmatique droite chez un tuberculeux (Observation résumée). 

C ..,33 ans, a eu des hétnoptysies et une pleurésie droite dans le 
courant de 1869. Lésions tuberculeuses au sonamet gauche. 

En décembre 1869, douleur à droite sur la ligne correspondant au 
rebord des cartilages costaux ; douleurs à l'angle de l'omoplate et frot- 
tements. Augmentation par le plus petit mouvement du corps et par 
une profonde inspiration. Abdomen rétracté ; respiration entièrement 
costale; frottement et crépitation. 

Après quelques semaines, il part pour San Francisco, en voie d'amé- 
lioration. 

% PLEURÉSIES DIAPHRAGMATIQUE S SECONDAIRES TERMINEES 

PAR LA MORT. 

Obs. XXXVIII (Personnelle). — Néphrite interstitielle. Pleurésie 
diaphragmatique gauche. Péricardite. Mort. 

Balma, 32 ans, fumiste, entre à la Charité, le 19 février 1876 dans le 
service de M. Empis. L'examen de ce malade fait constater l'existence 
d'uae pleurésie diaphragmatique du côté gauche, paraissant avoir dé- 
buté quatre jours avant son entrée. 

Les symptômes principaux sont : une dyspnée intense, du hoquet, 
des douleurs violentes, avec cris continuels, une exaspération très- 
marquée de ces douleurs en pressant le nerf phrénique gauche au niveau 
du cou et en refoulant de bas en haut à gauche les viscères abdomi- 
naux vers le diaphragme. On perçoit des bruits de frottement, soit 
pleuraux, soit péricardiques, l'extension de l'inflammation s'étant faite 
au péricarde. 

Les jours suivants, la dyspnée diminue et les frottements sont moins 
nombreux à la suite d'une application de huit sangsues. Les jambes 
sont œdématiées, et l'urine contient une assez forte proportion d'albu- 
mine. Décès le 21 février. 

Autopsie. Reins. Lésions de la néphrite interstitielle avec granulations 
à la surface, diminution de volume, altérations des pyramides... 

Cœur : Hypertrophie surtout sur le ventricule gauche. 

Péricarde : Dépôts fibrineux peu adhérents, pouvant s'enlever facile 
ment et rugueux au toucher; petite quantité de liquide; fausses mem- 
branes à la base des vaisseaux et adhérences. 



— 98 — 

Plèvres : Epanchement dans les deux plèvres, plus considérable à 
gauche ; à gauche fausses membranes et adhérences du poumon avec 
le diaphragme. Rien aux autres organes. 

Obs. XXXIX (Due à l'obligeance de notre excellent collègue Chauffard, interne 
des hôpitaux). — Pneumothorax tuberculeux; pleurésie et paralysie gauches 
du diaphragme. 

Pierre (Clovis), entre le 28 mars 1879 à l'hôpital Saint-Louis, au n» 17 
de la salle Saint-Charles, pour une pelade datant de six mois. 

Il présente en outre aux deux sommets, en avant et en arrière, des 
signes de tuberculisation au premier et au second degré (submalité, 
respiration soufflante, mélangée par place de quelques râles sous-crépi- 
tants humides). 

Le 14 avril, pendant la nuit, accès d'orthopnée violente, sans douleur 
vive. Le lendemain, nous trouvons le malade assis sur son lit, cyanosé, 
en proie à une oppression extrême, et l'examen de la poitrine révèle tous 
les signes d'un pneumothorax gauche (tynipanisme, retentissement 
amphoro-métallique de la respiration, de la toux et de la voix, brui 
d'airain, tintement métallique, etc.). Les jours suivants, même état 
d'oppression continue avec accès paroxystiques de suffocation. 

Vers le 25 avril environ, on trouve une succussion hippocratique 
très-nette et en outre tous les signes d'une pleurésie diaphragmatique 
gauche, avec paralysie de la moitié correspondante du muscle; dou- 
leurs spontanées dans l'épaule gauche surtout dans la région sus-épi- 
neuse. Points douloureux nettement limités et réveillés par une pres- 
sion même assez légère : au cou sur le traiet du phrénique gauche, à 
l'épigastre en dehors de l'appendice xyphoïde et au point d'intersection 
de deux lignes qui prolongeraient le bord gauche du sternum et le car- 
tillage de la neuvième côte; sur les côtés au niveau des insertions la- 
térales du diaphragme; en arrière dans le douzième espace intercostal. 
Douleurs également par le refoulement de bas en haut de l'hypochondre 
gauche; abaissement de la douzième côte gauche. A l'inspiration, ti- 
rage sous costal, dépression de la paroi abdominale qui semble comme 
aspirée au dessous du rebord des fausses côtes gauches. Les côtes 
s'élèvent encore légèrement à chaque mouvement inspiratoire ; du reste, 
mêmes signes fournis par la percussion et par l'auscultation. 

Décubitus latéral gauche; dyspnée moins intense. Le cœur est com- 
plètement dévié à droite ; sa pointe bat dans les cinquième et sixième es- 
paces intercostaux droits, au-dessous et un peu en dedans du mame- 
lon. La situation se modifie peu à peu dans les mois de mai et juin ; état 
continu d'oppression avec accès passagers de dyspnée; mêmes points 
douloureux, mêmes signes physiques. 



— 99 — 

Le 8 juin, douleurs très-vives en arrière, au niveau de la onzième 
côte gauche et remontant jusqu'au niveau des régions sus-épineuse et 
deltoïdienne du même côté. 

L'état général s'aggrave peu à peu ; des sueurs abondantes se mon- 
trent la nuit; l'amaigrissement devient extrême. 

Enfin, le 22, le malade, qui s'était senti très-bien pendant toute la 
journée, meurt brusquement le soir dans un accès de suffocation. 

Autopsie. — Trente heures après la mort. 

Le cœur est refoulé à droite et déborde presque entièrement le bord 
droit du sternum, mais il a conservé sa direction oblique gauche, à 
cause d'adhérences fibrineuses fines qui unissent son bord gauche à la 
partie correspondante du péricarde pariétal. 

Le poumon droit présente des lésions tuberculeuses de tout âge et 
plusieurs cavernes assez superficielles, mais peu étendues. 

Toute la pZèure gfauc/ie est énormément distendue. La moitié corres- 
pondante du diaphragme fait une saillie convexe dans la cavité abdo- 
minale; elle est assez vivement injectée; mais ne présente ni fausses 
membranes, ni adhérences. La cavité pleurale contient une grande 
quaiilité d'air et environ deux à trois litres d'un liquide jaune verdâtre, 
demi transparent, contenant en suspension de nombreux e1 gros flocons 
de fibrine coagulée. Dépôts fibrineux sur toutes les parois de la cavité, 
mais surtout au niveau du diaphragme et du sinus costo-diapbragma- 
tique. Pas d'adhérence costo-diaphragmatique. 

Le poumon gauche est refoulé en haut et en dedans le long du rachis; 
il dépasse à peine le volume du poing. Toute sa surface est doublée 
d'une couche épaisse et résistante de fibrine; au sommet, quelques 
longues adhérences également revêtues d'une coque fibrineuse. L'in- 
sufflation double à peu près son volume, mais ne permet pas de recon- 
naître de perforation. A la coupe, lésions tuberculeuses anciennes et 
généralisées. Au sommet, plusieurs cavernes de petite dimension, mais 
superficielles, impossible de dire quelle est celle qui s'est rompue dans 
la plèvre. 

Le Phrénique gauche est recherché dans l'épaisseur de la cloispu mé- 
diastine, qui partout est doublée d'une couche de près d'un demi-cen- 
timètre de fibrine. On prend avec soin à sa partie moyenne, entre la 
plèvre et le péricarde, un fragment de 3 centimètres de long. De même 
pour le phrénique droit. 

A l'œil nu, les deux nerfs présentent le même aspect et ne diffèrent 
ni comme épaisseur, ni comme vascularisation. 

On prend de même des faisceaux charnus des deux moitiés latérales 
du diaphragme et ici encore aucune lésion macroscopique ne se mani- 
feste. 

Examen histologique : Les deux nerfs sont mis pendant vingt-quatre 
Hermil. •) 



" 100 — 

heures dans l'acide osmique à 1/100, puis dissociés et montés dans la 
glycérine éosinée. Sur le phrcnique gauche, on voit que tous les tubes 
nerveux ont conservé leur gaine de myéline, mais celle-ci ne forme 
plus un étui régulier; elle est segmentée en fragments arrondis, de vo- 
lume très-inégal et contenus dans la gaine de Schwann, qui ne présente 
aucune lésion appréciable. Les noyaux de cette gaine ne sont du reste 
nullement en voie de prolifération -, les cylindres axes sont intacts. Tout 
cela permet d'affirmer que le nerf n'est le siège d'aucune dégénérescence 
ancienne et que les lésions de la myéline sont d'ordre purement méca- 
nique et cadavérique. 

L'examen comparatif du pbrénique droit fournit du reste des images 
tout à fait analogues. 

Les faisceaux musculaires du diaphragme sont mis pendant vingt- 
quatre heures dans l'alcool au 1/3, puis dissociés dans le picrocarmin 
et montés dans la glycérine. Les faisceaux musculaires se montrent 
alors presque tous avec leurs caractèies normaux de voluiçe et de stria- 
tion; ils ne contiennent pas de gouttelettes graisseuses et les noyaux 
du sarcolemme ne sont pas proliférés. Un très-petit nombre de fibres 
musculaires seulement se montrent altérées; elles ont perdu toute ap- 
parence de striation, semblent augmentées de volume et transformées 
en une matière homogène ou très-finement grenue, de coloration jau- 
nâtre et d'aspect cireux; mais la lésion reste très-limitée et absolument 
incapable de rendre compte de la paralysie observée pendant la vie du 
malade. 

OBS. XL (Andral. Clinique médicale, 2^ vol., p. 460). — Pleurésie diaphragma- 
tique droite chez un tuberculeux. Arachnitis suraiguë. Mort (Observation ré- 
sumée). 

Tailleur, âgé de 31 ans, tuberculeux depuis deux ans. Reçoit la pluie 
le 5 octobre 1821 ; douleur vive à l'appendice xyphoïde. 

Le 7. Douleur violente le long du rebord cartilagineux des côtes 
droites avec irradiations dans l'hypochondre et dans le flanc. Vomis- 
sements. 

Le 8. Anxiété, respiration costale, petite toux ; hoquet en pressant 
l'épigastre. Décubitus dorsal. 

Le 9. Orthopnée. Rien à l'examen de la poitrine. Ictère le 6" jour. 
Les jours suivants, vomissements bilieux, lèvres agitées de mouve- 
ments convulsifs, hoquet, dyspnée excessive, altération des traits. 



Le 19° jour délire ; le 20^ coma et mort le 21° jour. 
Autopsie. — Epanchement séro-purulent circonscrit entre base du 
poumon droit et diaphragme. Granulations miliaires des poumons. In- 




— 101 — 



jection du tissu cellulaire sous-arachnoidien et sérosité ventricu- 
laire. 

Obs. XLI (Robin. Th. Paris, 1871). — Pleurésie diaphragmatique droite 
d'origine probablement tuberculeuse. Mort (Observation résumée). 

L..., 50 ans, entré le 14 avril 1869, a ressenti cinq jours avant son 
entrée un point de côté à droite avec extrême oppression. A l'examen, 
angoisse profonde, dyspnée vive. Douleur violente à droite du thorax ; 
étouffements, vibrations thoraciques affaiblies ; matité, œgophonie à 
droite. Douleur à la pression des attaches diaphragmatiques et en re- 
foulant les viscères abdominaux. Pression du phrénique droit au cou 
douloureuse, et un peu à gauche également. Vomissements. Aggrava- 
tion des symptômes et mort le 29. 

Autopsie. — Epanchement de sérosité rougeâtre circonscrit entre la 
base, du poumon et le diaphragme. Adhérénies limitant la poche, dont 
les parois sont tapissées d'une sorte de stroma réticulé rappelant la 
disposition de certaines vessies à colonnes, La séreuse, au niveau de 
la poche, présente de nombreuses granulations tuberculeuses. Noyaux 
jaunâtres, les uns crétacés, les autres réunis dans le lobe supérieur des 
deux poumons. 

Obs. XLII (Andral. Clinique médicale, 2= vol., p. 465). — Pleurésie diaphrag- 
matique gauche chez un tuberculeux. Perforation du diaphragme (Observa- 
tion résumée). 

Maçon, 37 ans, présentant signes de tuberculisation au 2« degré. Le 
11 juin, vive douleur au niveau des dernières fausses côtes gauches. 
Respiration costale. Hémoptysie très-abondante. Dépérissement rapide 
à partir du 20 juin, avec extension de la douleur à l'hypochondre 
gauche et au flanc. Cavernes pulmonaires. Meurt le 18 juillet. 

Autopsie. — Excavations tuberculeuses, A gauche, la base du pou- 
mon adhère solidement au diaphragme : après avoir détruit les adhé- 
rences membraneuses, on trouve un vaste foyer purulent à la fois dans 
la poitrine et l'abdomen. Là, le diaphragme présente une perforation 
d'un pouce et demi de diamètre environ, par laquelle le pus avait pé- 
nétré dans l'abdomen. Bords de la perforation lisses et mousses. Poche 
tapissée par une pseudo-membrane assez épaisse. 

Obs. XLIII (Peter. Gazette des hôpitaux, 1875, p. 1065). — Pleurésie diaphrag- 
matique gauche mécouime chez un tuberculeux. ISymptômes attribués à une 
pneumonie caséeuse (Observation résumée). 

Homme entré à l'hôpital avec tous les signes classiques de la tuber- 
culisation pulmonaire 



— 102 — 



4 juin. Vive douleur dans la région précordiale après refroidissement. 
Dyspnée considérable ; quatre jours après, symptômes attribués à une 
pneumonie caséeuse (matité à gauche, souffle tubaire intense, broncho- 
phonie). 

Le 9. Gargouille;ment caverneu-x au tiers inférieur. Délire le soir, ex- 
pectoration abondante, fièvre intense. Mort après quelques jours. 

Autopsie. — Dans la plèvre gauche, 1 litre et demi de sérosité fran- 
chement .inflammatoire avec flocons membraneux, enkystée entre la 
base du poumon et le diaphragme. Fausses membranes ayant fait adhé- 
rer complètement la base de cet organe en arrière à la rigole costo- 
diaphragmatique. 

Obs. XLIV (Aiidral. Clinique médicale, 2» vol., p. 472). — Pleurésie diaphrag- 
matique gauche chez un tuberculeux. Mort (Observation résumée). 

Charron, 26 ans, entre à la Charité en décembre 1821, atteint de tu- 
bercules en voie de ramollissement, 

11 février. Vive douleur le long du rebord cartilagineux des fausses 
côtes gauches et dans l'hypochondre du même côté. 

Le 12. Anxiété extrême, face grippée avec mouvements convulsif* 
dans les muscles. Assis sur son lit, corps penché en avant. Pouls très- 
petit. 

Le 15 et 16. Décubitus horizontal ; mais signes d'épanchement à 
gauche. 

Autopsie. — Lésions tuberculeuses, cavernes. Epanchement dans 
plèvre gauche : fausses membranes blanches, molles, sans organisa- 
tion, tapissent la plèvre diaphragmatique gauche, très-rouge au-dessous 
d'elles. De pareilles concrétions albumineuses s'étendent, sous forme 
de brides, de la plèvre pulmonaire vers la plèvre costale, mais seule- 
ment dans le voisinage du diaphragme. 

Obs. XLV (Hildebranrt. journal lur Kinderkrankheiten, 1854, 22» vol., p. 412). 
— Pleurésie diaphrag-matique gauche chez une enfant de 10 ans. Collection 
purulente enkystée. Tubercules pulmonaires. Mort. (Le résumé de celte ob- 
servation a été traduit de l'allemand par notre excellent ami, le Dr Gaston 
Decaisne). 

Marie S..., âgée de 10 ans, meurt dans un état fébrile, deux jours 
après son admission à l'hôpital Bartholomaùs, de Londres. Le poumon 
droit est sain ainsi que la plèvre. A gauche, fausses membranes ré- 
centes ; à la partie inférieure du sac pleural adhérences nombreuses et 
paraissant être plus récentes ; au sommet, petite masse purulente en- 
tourée d'une capsule pseudo-membraneuse épaisse. Les productions 



entre le poumon gauche et le diaphragme étaient extrêmement solides ; 
au sommet du poumon gauche on constatait l'existence de petites 
granulations miliaires. 

Obs. XLVI (Cruveilhier. Bull, de Soc. anatomique, 1849, p. 35). — Pleurodynie. 
Pleurésie purulente diapliragmatique à droite. Péritonite sus-hépatiqxie. 
Mort (Observation résumée). 

Homme entré le 21 octobre 1848 à l'hôpital avec une pleurodynie sié- 
geant à la partie inférieure droite du thorax ; pas de fièvre ; rien à l'exa- 
men. Quatre jours après épanchement assez abondant. Anorexie. L'épan- 
chement devient purulent. Ouverture pratiquée dans 9° espace intercos- 
tal donnant passage à matière granuleuse; moit quelques jours après. 

Autopsie. — Foyer purulent enkysté siégeant sur la plèvre diaphrag- 
matique et péritonite sus-hépatique enkystée également, l'inflamma- 
tion s'était étendue au muscle diaphragme. 

Obs. XLVIl (Andral. Clinique médicale, 2"= vol. p. 468). — Pleurésie diaphrag 
raatique gauche consécutive à une pleuré.sie costo-pulmonaire. Mort (Obser- 
vation résumée). 

Tailleur, 19 ans, malade depuis trois semaines, entre le 18 janvier à 
la Charité ; on constate un épanchement considérable dans la plèvre 
gauche. Etat satisfaisant le 2 février. 

Le 3. Il est pris le matin d'une vive douleur ayant son siège principal 
dans i'hypochondre gauche et s'irradiant dans l'épigastre et le flanc 
gauche; oppression considérable; fièvre. 

Le 4. Anxiété, pouls fréquent, petit; les côtes droites seules agis- 
sent ; pression de I'hypochondre gauche douloureux. Orthopnée. 

Les jours suivants, pas d'amélioration, sueurs, diarrhéC; et mort 
le 14. 

Autopsie. — Epanchement purulent dans plèvre gauche ; plèvres cos- 
tale, pulmonaire et diaphragmatique à gauche sont recouvertes par des 
fausses membranes blanches, rugueuses à leur surface, épaisses sur le 
poumon, minces ailleurs. Poumon refoulé contre rachis. Cœur porté à 
droite par l'épanchement. 

Obs. XLVIII (Mahé. Archives de médecine navale, 1871, l»"" vol., p. 447). — 
Pleuro-pneumonie double ; prédominance de la pleurésie, surtout à droite où 
elle est diaphragmatique. Mort le 6» jour (Observation résumée). 

L..., 39 ans, cuisinier, entre à l'hôpital le 26 mars 1869. Deux jours 
avant, refroidissement; violent frisson, fièvre intense, toux et dyspnée. 



«- 104 — 

A la visite, abattement, respiration très-fréquente, douloureuse, sus- 
pirieuse ; point très-douloureux sous le mamelon droit. Matité étendue 
à droite, moins à gauche, souffle et bronchophonie. 

27 mai, matin. Hoquet opiniâtre et très-fatiguant ; crachats gom- 
més, muqueux, un pe,u sanguinolents. Albumine. 

Le 28, soir. Le hoquet a cessé ; mêmes signes à l'examen de la poi- 
rine Sa température a oscillé entre 38° et 39°, 4 ; le pouls entre 108 et 
120 ; la respiration entre 40 et 52. 11 meurt le 29 mars, après avoir eu 
du délire suivi de coma. 

Autopsie, — A droite, adhérences entre plèvres pulmonaire et dia- 
phragmatiqoe 5 épanchement de 200 à 300 gr. de liquide épais ; néo- 
membranes très-épaisses tapissant la surface du diaphragme du côté 
droit. Ep'aississement de la plèvre qui mesure plus de 3 centimètres 
aux bords .antérieur et inférieur du poumon. Hépatisation du lobe infé 
rienr droit, moins étendue à gauche. 

Obs. XLIX (Mahé. Archives de médecine navale, 1871, l^r vol., p. 449). — Pleu- 
ro-pneumonie avec pleurésie diapbragraatique du côté gauche. Mort le 10<= 
jour (Observation résumée). 

P...., 40 ans, charpentier, entre à l'hôpital le 22 juin 1867. Refroi- 
dissement il j a cinq jours ; frisson, fièvre, douleur sous mamelon 
gauche. 

Le 22. Fièvre, pouls à 92 ; inspirations 40 ; signes de pneumonie 
gauche. 

Le 23. La douleur est plus vive à gauche et s'irradie vers le dia- 
phragme. 

Le 25. La douleur devient intolérable ; le malade condamne la région 
diaphragmatique à l'immobilité. Respiration costo-supérieure. Ceinture 
de douleurs le long et au niveau des attaches du diaphragme à gauche. 
Anxiété. 

Le 26. Frottement pleural intense à gauche. Souffrances atroces ; 
enfin surviennent le délire, perte de connaissance et la mort le 
27 juin. 

Autopsie. — Adhérences néomembraneuses très-solides entre pou- 
mon gauche et plèvres pariétale et diaphragmatique. Hépatisation rouge 
du lobe inférieur gauche. 

Obs. L (Morgagni. De sedibus et causis morborum, traduction Désormeaux, 
l"- vol., p. 416). — Pleuro-pueuraônie chez uu tuberculeux. Paraphi-éuésie 
Mort (Observation résumée). 

Cardeur de chanvre, sujet à des inflammations de poitrine, est pris 
d'un froid fébrile et d'une douleur pongitive vers la mamelle gauche. 



— 105 — 

Vomissements. Le 5« jour, phrénésie gaie, sérieuse, de temps en temps 
furieuse. Mouvements convulsifs. Mort à la fin du 7^ jour. 

Autopsie. — Poumon droit contient dans son sommet un pus blanc 
enfermé dans un tubercule. Inflammation du lobe inférieur. Il est uni 
de toutes parts vers les côtes et du côté du diaphragme par des mem- 
branes intermédiaires. Le diaphragme, dans son centre tendineuj, à 
gauche, avait ses vaisseaux, même les plus petits, tellement disten- 
dus qu'il n'y avait pas de doute qu'il n'eût été enflammé à ce 
endroit. 

Obs. LI (Audral. Clinique médicale, 2« vol., p. 219). Pneumonie gauchç 
et pleurésie diaphragmatique. Mort (Observation résumée). 

Homme de 30 ans, entre à la Charité en septembre 1819. Deux jours 
avant, douleur vive au-dessous du sein gauche ; fièvre, dyspnée, léger 
délire. 

Le Séjour, décubitus dorsal, inspirations courtes; signes d'épanche- 
ment pleurétique à gauche. 

Le 5^ jour, anxiété extrême; cris; siège de la douleur à la région 
diaphragmatique. Expectoration nulle. Mort le 6" jour. 

Autopsie. — Base du poumon gauche unie au diaphragme par une 
couche albumineuse molle, non encore organisée. Pneumonie à droite. 

Obs. LII (Lebidois. Aixhives de médecine, 1823, novembre, p. 511). — Dégéné- 
i-escence fibreuse du péricarde ; péricardite ; pleurésie diaphragmatique 
droite. Mort (Observation résumée). 

D..., 22 ans, malade depuis juillet 1821, entre à l'hôpital le 25 sep- 
tembre. Visage pâle, toux vive, respiration courte ; assis, le corps 
penché en avant; matité thoracique; pas de douleurs; battements du 
cœur imperceptibles; anxiété. Epistaxis au commencement de novem- 
bre. Mort le 13 novembre. 

Autopsie. — Dégénérescence fibreuse du péricarde ; lésions de péri- 
cardite; congestion pulmonaire. A droite, adhérences albumineusea ré- 
centes allant du poumon au diaphragme; granulations rouges, irrégu- 
lières, sur la plèvre diaphragmatique qui est aussi parsemée de cap'^- 
laires sanguins très-développés. 

Obs. lui (Laporte. Th. Paris, 1869). — Pleurésie costo-diaphragiuatique aveo 
emphysème. Néphrite albumineuse. Erysipèle généralisé. Mort (Observation 
résumée). , 

V.,., 20 ans, accouchée depuis huit mois; malade longtemps après 
accouchement (signes de néphrite). 



-r- 106 — 



4 janvier. Respiration fréquente ; bouton diaphragmatique sensible; 
douleurs sur phrénique au point sterno-mastoïdien. Albumine. 

Le a. Type costo supérieur; signes d'épanchement à droite. 

Le 13. Délire; aggravation les jours suivants. 

Erysipèle généralisé à la fin de janvier, et mort le 11 février. 

Autopsie. — Liquide purulent, verdâtre, dans plèvre droite ; plèvres 
costale, pulmonaire et diaphragmatique de ce côté sont recouvertes par 
de fausses membranes, rugueuses à leur surface, épaisses sur le pou- 
mon et minces ailleurs. 

Obs. LIV (Stone. Médical Times, 1857, 2« semestre). — Rétrécissement de lœso- 
pliage. Troubles digestifs. Pleurésie diaphragmatique ])uru]ente à droite. 
Mort (Observation résumée). 

E..., 40 ans, est examinée le 18 juillet 1857. Sans antécédent hérédi- 
taire, elle est malade depuis huit mois ; elle a commencé à souffrir de 
la gorge, avec douleur et sensibilité au niveau du larynx. Dysphagie 
pendant cinq mois. Tousse dequis quelques semaines. Amaigrissement, 
toux, difficulté d'avaler. On la traite pour une simple constriction de 
l'œsophage. 

Le 11 août, elle est subitement saisie de symptômes d'un caractère 
nouveau: douleur intense rapportée aux régions épigastrique et ombi- 
licale. Assise sur son lit, penchée en avant et incapable de se coucher 
sur le dos. Respiration courte, incomplète, irrégulière. Pouls à 120. 
Rien dans la poitrine. 

Le 12. Dyspnée. 

Le 20. Diarrhée, anxiété. Foie abaissé dans l'abdomen. Meurt le 3 
septembre. 

Autopsie. — Rétrécissement de l'œsophage ; épanchement purulent 
dans la plèvre droite ayant repoussé le diaphragme; refoulement du 
poumon droit et compression. 

Obs. LV (Graves. Clinique médicale, trarl. par Jaccoud, 2>= vol.). — Pleurésie 
diaphragmatique droite survenue pendant la convalesceuce d'une attaque de 
rhumatisme chez une enfant de 8 ans. Mort rapide (Observation résumée). 

Fille de 8 ans, convalescente de rhumatisme léger; effrayée en se 
voyant menacée par une malade en délire. Le soir, dyspnée épouvan- 
table. Respiration à 76; pouls à 120, petit et faible. Contraction con- 
Yulsive de tous les muscles respirateurs. Dilatation des ailes du nez ; 
face pale et gonflée. Lèvres bleues. Toux déchirante et sèche. Anxiété 
profonde. Pas de douleur locale. Matité à la base du poumon droit. Le 
soir, elle est couchée sur le côté droit, mais change de position à chaque 



— 107 — 

minute. Respiration à 80 ; pouls imperceptible. Pas de douleur à la 
pression qui, au contraire, soulage. Frottement, œgophonie à la base 
droite. Mort le même jour. 

Autopsie. — Epanchement d'environ 2 litres dans la plèvre droite; 
couche épaisse de lymphe plastique récemment exsudée. Dépôt plastique 
sur la face supérieure du diaphragme adhérente à la face inférieure du 
poumon, 

CarnificatioD du lobe inférieur du poumon. Lymphe plastique à la 
surface diaphragmatique gauche, 

Obs. LVI (Morand. Gazette des hôpitaux, 1864, p. 406), — Pleurésie dia- 
phragmaiique droite. Pneumonie gauche. Cirrhose. Mort (Ol)servation 
résumée). 

H,.., .S2 ans, entre au commencement de décembre, avec [une pneu- 
monie lobulaire gauche; il sort le 15, guéri de sa pneumonie. 

Le 19. Il revient avec des signes de pleurésie diaphragmatique à droite. 
Orthopnée, cyanose, nausées, douleur caractéristique à la base de la 
poitrine etau refoulement des viscères abdominaux. Respiration costo- 
supérieure ; anxiété ; orthopnée; figure contractée par le rire sardoni- 
que porte un cachet de profonde terreur. Mort le 27 décembre. 

Autopsie. — Sérosité sanguinolente dans la plèvre droite; à droite et 
à gauche adhérences du poumon au diaphragme. Foie adhérent au dia- 
phragme. Cirrhose. 

Le diaphragme aurait, d'après Morand, servi d'intermédiaire pour 
propager l'inflammation à la plèvre qui recouvre sa face supérieure, 

Obs. LVII (Cuffer. Bulletins de la Société anatomique, 1874, p. 197), — Rétré- 
cissement fibreux du rectum. Mort par péritonite et pleurésie purulente droite. 
Lymphangite purulente diaphragmatique (Observation résumée). 

Homme, 57 ans, entré dans le service de M, Gosselin pour un rétré- 
cissement fibreux du rectum. Débridement en trois points ; quatre jours 
après, fièvre; point de côté violent à droite du thorax; frissons très- 
intenses. Douleurs abdominales, péritonite; frottements pleuraux; 
epanchement le lendemain ; les jours suivants dyspnée, frissons, et mort 
le 8« jour. 

Autopsie. — Rétrécissement du rectum ; ulcérations au-dessus; pé- 
ritopite; pus dans le petit bassin; péritoine sous-diaphragmatique en- 
flammé, recouvert de fausses membranes disposées sous forme de traî- 
nées et réseaux rappelant la disposition des vaisseaux lymphatiques de 
cette région, c'est-à-dire suivant la direction des branches de l'artère 
diaphragmatique inférieure. La plèvre diaphragmatique est également 



— 108 — 



recouverte de fausses membranes, mais elles sont de date plus ancienne 
et ne sont pas disposées comme les précédentes; elles sont très- 
épaisses. 

L'examen histologique du diaphragme fait par M. Coyne permet de 
constater que les vaisseaux lymphatiques qui établissent une commu- 
nication entre la plèvre et le péritoine sont enflammés ; leurs parois 
sont épaissies ; ils sont remplis par de caillots fibreux purulents qui 
sont bien l'indice d'une lymphangite purulente diaphrapmatique, ce 
qui permet d'expliquer la propagation du péritoine à la plèvre. La plèvre 
droite, dans le reste de son étendue est tapissée de fausses membranes; 
elle est en outre remplie par un épanchement de sérosité louche ; de 
plus on constate entre le lobe inférieur du poumon un épanchement 
pleurétique purulent enkysté par de fausses membranes assez récentes ; 
il y a également un foyer purulent enkysté au niveau de la plèvre mé- 
diastine antérieure. 

Poumon droit très-congestionné, sans abcès. 

Obs. LVIII (Peter. Union médicale, 1856, p. 562). — Epididymite' blennorrha- 

gique suivie d'inflammation de la vésicule séminale, de péritonite et de pleu- 
résie diaphragmatique double, prédominante à gauche. Mort (Observation 
résumée). 

L..., 16 ans, entré le 4 juin 1876 avec une blennorrhagie datant de 
quinze jours et une épididymite datant de cinq jours. 
La 13. L'écoulement a cessé 5 Vépididymite se résout. 
Le 15. Vomissements bilieux et continuels. 

Le 17. Douleurs abdominales très-vives ; décubitus dorsal; face grip- 
pée ; dyspnée ; 35 resp., 105 puis. 

Selles liquides, fréquentes, involontaires. 

Le 16. Délire léger le matin; pas de ballonnement. Le côté gauche 
du thorax est devenu douloureux; faiblesse du murmure respiratoire; 
40 insp. 

On soupçonne une pleurésie diaphragmatique. 
Le 20. Délire, face grippée. Mort le 20 au soin 

Autopsie. — Péritonite généralisée. Lésions inflammatoires des voies 
spermatiques gauches. Pleurésie diaphragmatique double surtout mar- 
quée à gauche. Fausses membranes très-vasculaires qui relient les pou- 
mons à la plèvre et sont surtout épaisses à gauche au point où, à la 
face péritonéale correspondante du diaphragme, se voient des fausses 
membranes également épaisses et vasculaires. 

Epanchement très-peu considérable de sérosité gélatineuse. 



109 - 



Obs. LIX (Pitres. Bull, de la Soc. anat., 1875). — Pleurésie diaphragmatique 
consécutive à une péritonite (Observation résumés). 

Femme morte de péritonite puerpérale; les frissons ont suivi de près 
l'accouchement. A l'autopsie, péritonite purulente généralisée, très- 
évidente sur la face péritonéale du diaphragme. Du côté de la plèvre 
on voit sur une certaine étendue de ce muscle une rougeur avec quel- 
ques fausses membranes. Ces lésions sont limitées exactement au cen- 
tre phrénique, dont elles ne dépassent le contour en aucun point. 

Obs. LX (Peter. Journal de méd. et chir. pratiques, 1874, p. 299). — Accou- 
chement prématuré. Pleurésie diaphragmatique double. Ponction. Mort 
(Observation résumée). 

Femme accouchée prématurément à 7 mois. Quarante-huit heures 
après, douleur thoracique très-forte, dyspnée intense. Pas de douleur 
au cou. Submatitê et absence de murmure vésiculaire à la base du pou- 
mon droit. L'épanchement se forme deux jours plus tard. A gauche, 
épanchement peu abondant. Signe important de pleurésie diaphragma- 
tique ou énorme dilatation de l'estomac. Ponction de l'épanchement à 
droite. Pas de résultat. Mort quelques jours après. 

Obs. LXI (Lancereaux. Revue médicale française et étrangère, 1879, p. 474). — 
Lymphangite utérine puerpérale propagée au péritoine, à la plèvre et au 
péricarde (Observation résumée). 

L. . ., 30 ans, entre le 11 février 1878. 
Accouchement le 6 féviier soir. 
Frisson intense le 8. 

Le 14. Anxiété, étoufîements, craquements à la base gauche ; subdé- 
lirium ; mort le 16 février. 

Autopsie. — Lésions de la lymphangite utérine ; péritonite générali- 
sée ; au niveau de la portion gauche du diaphragme, l'injection est ma- 
nifeste et les dépôts jaunâtres et purulents abondent. Le diaphragme, 
en ce point, est ecchymosé, friable et altéré, même à sa surface con- 
vexe. La plèvre gauche est le siège d'un épanchement formé d'un 
liquide séro-purulent dans lequel nagent de gros flocons jaunâtres. 
Epanchement purulent dans le péricarde ; nerf phrénique gauche ma- 
nifestement injecté, la portion gauche du péricarde étant plus altérée 
que la droite. 



— 110 — 



Obs. LXII (Foix. Th. Paris, 1874). — Péritonite circonscrite à la partie' supé- 
rieure de l'abdomen. Pleui-ésie diaphragmatique double. Mort (Observation 
résumée). 

S..., âgée de 25 ans, entre le 18 juillet 1874 à Beaujon ; douleur ab- 
dominale -vive depuis trois semaines. Constipation, oppression. A son 
entrée, douleur à l'épaule gauche, dans l'hypochondre gauche et an 
creux épigastrique. Fièvre vive. Léger ballonnement du ventre. Para- 
plégie venue graduellement. 

21 juillet. Oppression. 

Le 22. Délire. 

Le 24. Mort. 

Autopsie. — Fausses membranes et adhérences au niveau du foie et 
de la rate. Léger épanchement dans la plèvre droite avec un peu de 
pleurésie diaphragmatique récente. Epanchement plus abondant dans 
la plèvre gauche ; pleurésie aiguë avec exsudât fibrineux sur la plèvre 
diaphragmatique; base du poumon adhérente par sa partie centrale à 
la convexité du diaphragme. Ces adhérences ont lieu sur l'étendue 
d'une pièce de 5 francs ; elles sont vascularisées, friables et infiltrées 
de sang extravasé. A ce niveau, le tissu pulmonaire est enflammé. 
Cette partie est séparée de la poche périsplénique par le diaphragme 
qui parait sain. 



1^ 

t 



TABLE DES MATIÈRES 



Introduction 7 

Historique 9 

Etiologie et fréquence - 17 

Anatoraie pathologique 21 

Symptomatologie et Marche 28 

Etude des principaux symptômes 38 

I. Troubles de l'innervation 38 

II. Troubles de la respiration 45 

III. Troubles de l'appareil digestif 48 

IV. Etat fébrile 49 

Forme bénigne de la pleurésie diaphragmatique 10 

Diagnostic • 53 

Complications et Terminaison 58 

Pronostic 60 

Traitement 64 

Conclusions 65 

Observations 66 

lo Pleurésies diaphragmatiques primitives 66 

I. Terminées par la guérison 66 

II. Terminées par la mort 89 

2° Pleurésies diaphragmatiques secondaires 91 

I. Terminées par la guérison 91 

II. Terminées par la mort 97 



Paris. — A. PAilE^T, imp. de la Faculté de Médecine, r M.-le-Pi'inc^ 29.31.